【肝胆外科腹腔镜篇】 胆囊结石手术

随着生活水平改善、饮食结构调整、体检逐渐普及等，胆囊结石在我国患病率呈逐渐升高趋势，患病率为10%以上，成为我国的常见病、多发病。由于胆囊结石可引起腹胀、消化不良等消化道症状，严重者诱发胆绞痛，并发胆管感染、梗阻性黄疸、胰腺炎等，且与胆管肿瘤亦密切相关，因此对其治疗需要给予足够重视，做到早发现、早治疗。

近年来随着现代科技的不断发展以及内镜技术的进步，促使人们再一次聚焦保胆取石手术。保胆取石术是在直视下取石，可确保取尽结石，避免因结石残留所致复发。因此，保胆取石术既可避免胆囊切除术造成的并发症，又可满足患者的保胆要求，且尚未见严重并发症发生及死亡病例。因此，我们认为对于部分胆囊功能良好且有强烈保胆意愿的患者，保胆取石术不失为一种人性化的治疗手段。

保胆取石手术的应用前景取决于胆囊结石成因的研究进展，同时保胆治疗过程中发现的问题也将为结石成因的研究提供十分有价值的信息反馈。微创时代保胆取石治疗研究正处起步阶段，值得深入探索和研究。

取出结石，减少或避免并发症发生，保留胆囊功能。

胆囊结石的外科治疗一百多年来一直是胆囊切除术占据主导地位，其开创者是德国医生Langenbuch教授，他提出了胆囊结石的温床学说，即“胆囊是产生结石的温床，那么胆囊切除就是非常必要的”。在这种观念的指导下，外科医生多认为胆囊是可有可无的器官，所以对于患有结石的胆囊一概是一切了之。在科学技术不发达的一百多年前，对于胆囊结石的认识停留在胆囊切除的水平上无可厚非，胆囊切除手术也是治疗某些胆囊疾病的有效方法；但随着科学技术飞速发展，对人体器官功能的认识不断提高，对胆囊疾病的研究日新月异，仍然遵循一百多年前的观念就显得落后了。

胆囊是人体重要器官，不应随意切除，要最大限度地保护器官的功能，这才是真正的微创治疗理念。重视胆囊的功能、发挥胆囊的作用、保护胆囊的存在。近几十年来的临床研究表明，胆囊切除后往往会对患者有一定程度的影响：

1）就消化功能而言，胆囊具有重要的调节功能。胆囊切除患者，时常因为缺乏浓缩胆汁的协助，导致进食高脂饮食后，出现消化不良、脂肪泻等症状。此外，胆囊切除术后，胆汁持续性地流入十二指肠，增加了反流入胃的机会，易造成碱性反流性胃炎及食管炎；

2 ) 胆囊还具有调节胆管内压力平衡的作用。胆囊切除术后，胆管代偿性扩张，使得胆管开口相对狭窄，此处的胆汁形成涡流，而这也是胆石形成学说之一。临床实践也证明了胆囊切除术后的胆总管结石发病率增高：

3 ) 对于有功能的胆囊而言，切除后造成的对肠肝循环和脂代谢的影响是无法完全代偿的。而且，初级胆汁酸持续不断地进入肠道，与细菌接触形成大量的次级胆汁酸。次级胆汁酸能刺激结肠黏膜的有丝分裂，有增加结肠癌变危险的可能；

4)胆囊切除术后综合征往往与胆囊切除后导致胆管压力增高以及免疫功能紊乱，引起Oddi括约肌炎症及功能障碍有关。此外，胆囊切除术所致的医源性损伤还未能完全避免。因此，胆囊并不是一个可有可无的器官例。

正是基于对胆囊功能认识的深入，人们也在不断挑战胆囊切除这一治疗方法，采用多种方法在去除结石的同时尝试保留胆囊功能，包括口服药物溶石、中药排石、体外冲击波碎石等，但绝大多数方法都因结石复发率高而失败，这也为胆囊切除的盛行提供了佐证。保胆取石术也正是在这种背景下逐渐发展起来。

(一) 被迫的“保胆取石”术

早在Langenbuch教授行第一例胆囊切除术前就有胆囊切开取石的报道。1867年，Bobb教授为一位胆囊结石、急性胆囊炎的患者进行了胆囊切开取石术，这是因为限于当时的医疗条件与技术水平，对于无法切除胆囊的患者只能施行取石术以保证患者的生命安全。

(二) 老式“保胆取石”术

传统的开腹手术，切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合。因此术式在肉眼下取石，留有“盲区”，微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高，被称为“盲人”取石。这种手术方法创伤大、恢复慢，早已淘汰。

(三) 经皮胆囊镜“保胆取石”术

在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺，然后扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎结石吸出。由于这种保胆取石方法结石残留率极高，已被淘汰。

（四）体外（冲击波）震波碎石

在使用得当的情况下，体外震波碎石一般并无很大的痛苦或严重的并发症，治疗后可能有一过性的血尿，皮下的淤血斑，一般不致引起肺、肝、胃肠的明显损害。结石碎块排出过程中，可能引起胆绞痛、黄疸、胆管炎，很少数病人可能合并急性胰腺炎或结石碎块嵌顿需要手术处理。但是最关键的问题是胆囊结石的再发，停止溶石治疗后，最终的复发率可达50%或更高，由于其治疗费用昂贵、疗程长、结石复发率高，在临床上已少有应用。

（五）微创纤维胆道镜保胆取石术

这是随着内镜的快速发展而出现的比较先进的“保胆取石”术。在纤维胆道镜直视下取出胆囊内结石，在实现保胆的同时，结石取净率高、创伤小、恢复快，有效降低胆结石复发率。

（六）腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术

这种保胆取石方法结合了腹腔镜和胆道镜的优点。其同时避免了小切口，做到了尽可能的微创，又使用胆道镜保证结石的取尽。但由于术中需胆道镜探查及腹腔镜下缝合结扎，故操作难度相对较大，准入门槛高。

关于保胆取石术的适应症及禁忌症并无大家公认的统一规范。我们认为,应从严制定保胆取石指征，并在临床实践中不断积极探索保胆取石的最佳适应症，从而使该手术尽量造福于广大的胆石病患者，对胆囊结石患者的治疗方式要因“人”而异、因“胆”而异。

适应症

1. 胆囊形态、功能正常，B超检查示胆囊轮廓清晰，位置、大小正常，胆囊壁厚<4mm，胆囊收缩功能良好。

2. 单纯性胆囊结石，数量少，大小适中，未合并胆总管结石，近期无胆囊炎急性发作；

3.无上腹手术史、肝硬化等病史；

4. 有明确保胆意愿，并完全理解结石复发的可能。

禁忌症

1. 胆囊结石急性炎症发作，胆囊无功能，胆囊管闭塞，胆囊萎缩者均不宜行保胆手术。

2. 胆囊结石过大或充满结石、胆囊泥沙样结石的尽量不施行该手术。

3. 对于合并心肺功能不全的老年患者，尽量不施行该手术。

4. 不能排除胆囊恶性疾病可能者。

保胆取石术术式主要有小切口保胆取石术、腹腔镜辅助小切口保胆取石术以及全腹腔镜下保胆取石术。

行小切口保胆取石术时部分患者因为过度肥胖、胆囊位置过高而使手术操作困难。同时小切口保胆取石术术中无法观察到胆囊全貌，对胆囊周围是否有粘连、粘连轻重等难以做出评价，所以临床多采用腹腔镜辅助的小切口保胆取石术，它可以镜下探查腹腔内其他脏器，准确定位胆囊底位置，指导切口选择，同时术中可观察胆囊情况，如不适合保胆治疗，则可以中转腹腔镜下胆囊切除术。此外，小切口保胆取石直视下缝合胆囊切口，其确切，牢靠，安全。胆囊复位后可以于镜下反复挤压胆囊证实无渗漏、洗尽溢出的液体。

完全腹腔镜保胆取石又称腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，其具有腹腔镜辅助的小切口保胆取石术的优点，同时避免了小切口，做到了尽可能的微创，但由于术中需胆道镜探查及腹腔镜下缝合结扎，故操作难度相对较大，准入门槛高，仅在腹腔镜技术较为成熟的医院开展。

长期临床经验证明，若去除胆石而保留胆囊，则胆石可能于数月内再度形成。德国名医Langenbuch于1882年提出了“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”。手术方法的成功并不等于治疗目的的成功，由于保胆取石术未经大规模远期随访和反复验证，中期和远期疗效难以评估，条件不具备的医院或准备不充分的病人还是以腹腔镜胆囊切除为安全可靠。

新的保胆取石术结石取净率高，术后口服熊去氧胆酸以增加胆汁中胆酸的浓度，对降低胆固醇性结石有一定效果。指导患者保持良好的生活习惯，调整饮食结构，保持和促进胆囊功能恢复才能避免结石复发。术后仍需进行长期随访，如何降低复发率是一个值得日后深入研究的课题。

近年来，胆囊结石发病率越来越高。据统计，我国胆结石的发病率高达10%。胆囊的主要功能是储存胆汁，是身体中不可缺少的脏器。对胆结石患者来说，“保胆”还是“切胆”，医学界一直存在争议。

对此， 同济大学附属东方医院胆石病专科主任医师胡海教授认为：保胆取石是医学发展的方向，要选择适合保胆的患者去保胆。对于胆石复发概率很高，找不到成石原因的患者，或者患者伴有其他病症，如糖尿病、冠心病，手术风险加大的，还是主张把胆囊切掉。

（1）胆囊有保留价值，胆囊收缩功能良好和高效储备胆汁功能良好（可将胆汁浓缩10倍）。

（2）结石不易复发，一般单发或多枚大小相近的结石不易复发；多发的小结石易复发。

（1）无严重心血管合并症。

（2）心理健康，对保胆的后果有充分的认识。

（3）无慢性胆囊炎症状。

1、安全无痛

由于微创胆囊结石手术创伤小，患者在治疗过程中不会感到剧烈疼痛，较为安全。

2、清除结石

腹腔镜在微创胆囊结石手术的应用使该手术比传统开腹手术具有更大的视野，更加方便医生抽吸胆汁、脓液，然后清除结石。

3、较少的内脏损伤

在微创胆囊结石手术种，腹腔内会注入一定量的二氧化碳使腹部均匀扩张形成气腹，这有助于医生在显示屏幕上可以清晰地看到患者内脏情况，甚至小血管也可以清晰地显示出来。这不但有利于医生手术的进行，更可以避免无谓的内脏和血管的损伤。

4、效果好，恢复快

一般后微创胆囊手术后六到八个小时即可下床活动，在正常情况下，术后1天即可正常摄入流质食物。

通常在传统的开腹手术后，腹部皮肤常留下蜈蚣脚般的切口疤痕，损伤美观，可能给患者日后的生活和工作带来不良影响。在微创胆囊结石手术中，由于开口十分微小，通常不用缝合即可自行愈合，预后良好。

     胆结石病人术后第一天要绝对禁食，可以少量的喝稀米汤，第二天可以进食一些易消化的软食，之后采取渐进式饮食;患者在刚做完手术后，要注意术后多做深呼吸，每小时在床上翻身一次，这样利于肺部扩张，伤口愈合的更快;在拆完药线后的一个星期后再洗澡;一个月逐渐恢复正常的饮食和工作在手术后的两个月之内，要注意防止腹部腹压过高，尽量避免提重物。

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