【普外科腹腔镜篇】“两步分层法”左肝外叶切除术操作流程

自1996 年首例腹腔镜肝左外叶切除术（laparoscopic left lateral sectionectomy，LLLS）报道以来，LLLS 已作为病变局限于肝左外叶（Couinaud Ⅱ、Ⅲ段）的标准解剖性肝切除术式[1-3]。尽管LLLS 手术操作易行、安全和较开腹手术明显优越，但尚无统一的标准化操作模式。我们结合肝左外叶解剖特点及临床实践，提出简便、易行的“两步分层法”LLLS 标准化操作模式，取得良好疗效。

1.1 手术指征  位于左肝外叶的恶性肿瘤，无肝内外和远处转移，肝胆管结石合并左肝外叶萎缩或癌变都是手术的明确指征。而对于左肝外叶的良性肿瘤的手术指征存在一些争议，对于有症状的左肝外叶巨大血管瘤（d≥10 cm）应当积极手术。肿瘤体积的大小和既往有腹部手术史并不是手术禁忌症。

1.2 术前评估  全面而充分的术前评估是手术安全的重要保证，除了基本的心肺功能等全身重要脏器功能评估外，还需完善肝功能Child-Pugh分级、ICGR-15试验、肝硬化程度分级及有无合并门静脉高压症等，术前常规行上腹部彩超检查、薄层CT增强扫描、CTA、CTV及3D重建、磁共振特异显像及MRCP等检查。这些检查不但可以明确诊断，同时还可以帮助我们了解肝内病灶的毗邻关系和肝内管道结构有无变异情况。有研究表明，部分患者肝左静脉发出左叶间裂静脉（图1），位于左内外叶之间，行解剖性左肝外叶切除时可以此静脉作为离断肝实质的分界线。目前盛行的肝脏3D虚拟成像技术和模型的建立，不但可以精准地计算残肝剩余体积，可以预防术后肝功能衰竭，同时更直观立体地显示肝内解剖结构和病变毗邻关系，与计算机辅助系统相结合，可以预演手术过程，对保证手术的安全有重要作用。

图1 箭头所指为左叶间裂静脉（脐裂静脉）

2 手术操作流程和技术要领

2.1 布孔和体位   患者全身麻醉后分腿位，根据需要可向左或右倾斜抬高15~30度，根据习惯术者可站于患者左或右侧，握镜手站于患者两腿之间。手术布孔各个中心有不同方法，我们通常采用“四孔法”（图2），即脐周穿刺孔为观察孔，建立气腹，压力为12~15 mmHg(1 mmHg=0.133KPa)，左右锁骨中线肋缘下各置5 mm，12 mm Trocar,后者为主操作孔，右腋前线肋缘下5 mm为另一副操作孔。

图2 “四孔法” 

2.2  肝脏的游离  我们一般常规切断肝圆韧带和镰状韧带，切断左三角韧带和冠状韧带，若发现肝胃韧带内有较粗的血管进入左肝外叶则予以夹闭或切断，切断Arantius管可充分显露左肝静脉根部。但对于左肝外叶巨大的恶性肿瘤，尤其位于Ⅱ段者，则为了防止因挤压肿块引起肿瘤扩散，而遵循“no-touch”原则，可以先不游离肝脏，而行前入路原位左肝外叶切除，最后切断肝周韧带移除标本。

游离肝脏操作细节

2.3  肝断面的确定  解剖性左肝外叶切除范围原则上是要依据阻断肝脏Ⅱ、Ⅲ段肝蒂后出现的缺血范围，因为一般肝左静脉走行于Ⅱ、Ⅲ段之间，并不是左肝外叶切除分界线，只要少数患者才有左叶间裂静脉位于左内外叶之间，则可以此为断肝标志。因此行左肝外叶切除时习惯以镰状韧带左侧缘为预切线，但对于靠近左内叶的巨大肿瘤患者，有时断面难以确定，则需运用术中B超，有研究表明术中B超对于判断肝内脉管的毗邻关系、走行和变异有极大价值，可以指导腹腔镜解剖性肝段切除术。另外术中B超可以联合ICG荧光显像技术，通过对目标肝段门静脉进行穿刺，利用正染法可以确定切肝平面。

2.4   出血控制   入肝血流阻断我们仍然选择经典的“Pringle”法，每次阻断时间为15~20 min，开放5 min左右。由于左肝外叶入肝血流的解剖特点，一般无法于肝外单独行肝动脉和门静脉的阻断，但部分患者若有独立的肝中动脉和左肝外叶动脉（图3），则可于肝门处先分离出左肝外叶动脉予以夹闭或离断。对于预防肝静脉的出血，我们中心常规联合麻醉医师行低中心静脉压控制，CVP一般控制在0~3 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），研究表明，低CVP控制技术可明显减少术中的出血。当然低中心静脉压有发生气栓的危险，需警惕。

图3  箭头所指为左肝外叶动脉

2.5 肝实质离断   肝实质离断是肝切除术的关键步骤，目前腹腔镜下离断肝实质的操作器械种类繁多，主要有超声刀、CUSA、多功能刮吸刀、水刀和Ligasure等能量器械，我们中心习惯用超声刀结合双极电凝止血，常采用“双主刀”模式，我们的研究和实践表明，在腹腔镜解剖性肝切除术中“双主刀”模式可提高应对意外出血等紧急情况的处理能力，从而保障手术更安全更高效。“两步分层法”是我们中心首先提出的腹腔镜肝实质离断方法，尤其适用于解剖性左肝外叶切除，其具体步骤如下：首先薄化肝实质（图4），阻断肝门后沿预切线用带能量的超声刀夹碎肝组织，较小的管道可直接离断，较粗的管道夹闭后离断，遵循“芊芊慢步，小口钳夹，逐一吞食”原则，按照由足侧至头侧，由腹侧至背侧的顺序，由浅入深逐步薄化肝实质，直至Ⅱ、Ⅲ段肝蒂和肝左静脉连线的平面。其次就是序贯式切割闭合左肝外叶肝蒂和肝左静脉（图5、6），置入60 mm切割闭合器（Endo-GIA），根据肝蒂厚度选择蓝钉或白钉，依次离断Ⅲ、Ⅱ段肝蒂，一般需1~2枚钉。再次置入GIA（常用白钉）离断肝左静脉及其分支，直至左肝外叶标本完整移除（图7）。使用GIA时注意头端需超过组织1.5 cm以上才能切割闭合完全。对于左肝外叶结石患者，尽可能分别处理胆管和血管，一般先切开胆管前壁，取出其中结石，置入胆道镜探查有无结石残留，再在其近端置入GIA，操作前一定要检查是否夹闭有结石，否则会导致闭合不全而失败。

图5  离断左肝外叶肝蒂

图6   离断肝左静脉   

图7左肝外叶肝断面

2.6  肝断面的处理   左肝外叶切除后肝断面一般比较规整，断面较小的渗血可用双极电凝直接止血，较大的血管性出血可用5-0 Prolene线缝扎止血。仔细检查断面有无胆漏，若胆总管内放置T管，可从T管注水试漏，对于小的胆漏可用无损伤缝线缝扎，较大的胆管破口则予以修补。于脐下纵形切口或耻骨上横行切口取出标本，放空气腹，再次建立气腹时检查肝断面是否有活动性出血。肝断面可酌情使用止血纱、粉、胶等材料覆盖，并于肝断面下方妥善放置多孔腹腔引流管。

目前认为LLLS 是简单、安全的解剖性肝切除术式，包含了腹腔镜肝切除过程中各种所必需的操作，如肝脏游离、肝实质离断、Glisson 鞘的控制等，是合适的腹腔镜肝切除训练模型。然而，LLLS并无被广泛认可的标准化模式。我们率先提出更易于临床应用和推广的“两步分层法”LLLS。即第一步：于肝镰状韧带稍左侧起，以超声刀分层切开肝左外叶肝蒂与肝左静脉根部连线以上肝实质，薄化肝实质厚度，近肝左外叶肝蒂和肝左静脉根部时，保留其周围少量肝实质，无需解剖显露肝蒂和肝静脉，以能够置入Endo-GIA 切割吻合器为度。断肝过程中，可以超声刀或双极电凝止血或局部压迫，必要时缝扎止血。第二步：以长臂分离钳试夹肝左外叶肝蒂，Endo-GIA 切割吻合器依次闭合肝左外叶肝蒂、肝蒂与肝左静脉之间脉管组织和肝左静脉。处理肝左静脉时，Endo-GIA 切割吻合器出口超出肝上缘一定距离，一般在1.5 cm以上才能完整切割离断，否则可能切割闭合不全，需补夹处理。由于镰状韧带附近肝上下缘距离在15 cm 左右，一般需要2～3 个45 mm 或60 mm白钉Endo-GIA切割吻合器。

肝动脉变异较多，第一肝门处入肝动脉可分为单支型或双支型，亦可存在自肝总动脉、胃左动脉、胃右动脉等发出副动脉从第一肝门入肝，动脉侧支丰富，因此预先分离、结扎、离断肝左动脉并不能有效阻断。门静脉左外叶上段支自角部凸侧发出，下段支自矢状部或囊部之左侧壁发出，左叶前支起自矢状部左外侧壁、前壁或左外侧叶下段支根部。肝左静脉主要属支有左后上缘静脉、左叶间静脉和内侧支，其汇合形式可分为4 种类型：（1）集中型。肝左静脉由上、下根汇合而成，与肝中静脉合干后汇入下腔静脉。（2）分散型。上、下根并行注入肝中静脉, 或上根注入下腔静脉，下根注入肝中静脉。（3）扩展型。上、下根汇合成肝左静脉, 较粗大的左后上缘静脉汇入肝左静脉或单独注入下腔静脉。（4）扩大型。左肝内、外叶之间存在左叶间静脉，引流部分左内叶，注入肝左静脉。而LLLS 中转开腹手术多系肝左静脉或肝左上静脉损伤出血所致。

基于肝左外叶的解剖特点，手术切除线在肝圆韧带根部左侧，不会损伤Ⅳ段胆管，而门静脉左内叶支自矢状部中份的右侧壁发出或自横部中份前壁发出，虽可能损伤发至Ⅳ段动脉支，致Ⅳ段萎缩，但并不会导致严重后果。因此，我们重视术前结合CT 和MRCP检查，了解肝左外叶动脉、门静脉左支、肝左静脉及其属支和肝左外叶胆管解剖。我们提出“两步分层法”LLLS，强调肝实质内整体处理肝左外叶肝蒂和肝左静脉及其属支，简化手术操作，提高手术安全性，并缩短手术时间，减少并发症和中转开腹率。我们并不强调必须先游离左肝周韧带。采用“两步分层法”肝实质内处理肝左静脉并完全离断肝左外叶后，最后游离左肝周韧带，这一点类似于“前入路肝切除”，在恶性肿瘤性病变的处理中，可最大限度遵循“no-touch”原则。由于腹腔镜操作技能的提高和经验积累，肝左外叶切除开放血流也是安全可行的。若以动脉供血为主的肿瘤性病变切除，可预先解剖并夹闭或结扎肝左外叶动脉。本研究后期，我们较少行单独肝左动脉阻断，亦不行Pringle 法阻断。过于追求显露肝蒂和肝左静脉，可能增加出血或胆漏风险，处理不当可致大出血和气栓，且分别处理肝左外叶肝蒂时，分离、显露门静脉左外叶支亦可能存在困难，镜下处理风险远高于开腹，增加中转开腹几率。

此外，若肿瘤紧邻肝左静脉根部或脐部，肝左静脉或肝蒂则需显露并分别处理。对于肝胆管结石者，应确认近肝左外叶胆管内无结石时，方可以Endo-GIA 闭合，否则易发生闭合不牢、左肝胆管结石残留、术后胆漏。应用Endo-GIA时，建议遵循“进得去、压榨紧、击发稳”九字原则。认真妥当处理肝断面，若发现胆漏点，可以3-0 或4-0 无损伤缝线缝扎，肝断面出血可以双极电凝止血，必要时缝合止血或肝断面贴覆可吸收止血纱，对预防术后出血有一定好处。

本研究结果显示，本组患者均手术成功，无中转开腹。手术时间的中位数为85（53～150）min，断肝时间17（8～35）min，术中出血量25（ 10～100）ml。术后无发生严重并发症，无患者死亡。术后住院时间7（5～10）d。可见本组患者手术时间短、术中出血量少、并发症发生率低、手术安全性高。

综上所述，“两步分层法”腹腔镜左肝外叶切除术安全、易行，适宜作为标准操作广泛推广。

声明：图文摘自医梯研习平台、岭南现代临床外科、中华肝脏外科学术学。本文重在医学知识普及，不求任何经济效益，如有侵权，及时联系我们。