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【普外科腹腔镜篇】腹腔镜外科手术基本技术

发布时间:2022-04-11



病人的体位



腹腔镜手术术野主要靠病人体位和气腹来暴露,一般原则是变动病人的体位抬高靶器官,使其周围脏器因重力作用而远离,从而暴露术野。


上腹部手术病人需采用头高脚低位,倾斜10°~20°,肠管在重力作用下,移向下腹部盆腔,利于术野暴露与操作,如腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胃切除、脾切除、肝部分切除等,根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。下腹部手术病人一般需采用头低脚高位,手术台向头侧倾斜10°~30°,有利于腹内内脏移至上腹部,盆腔空虚,利于术野显露与操作,通常适用于疝修补、阑尾切除、直肠切除术等。根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。
病人有时还可以取Lyold-Davis体位,双下肢分开,膝部稍屈曲,双腿放在支架上,适于做腹腔镜直肠癌前切除。这种体位也适用于行上腹部及甲状腺的腹腔镜手术,术者站在病人两腿之间比站在一侧操作起来更舒适,助手站在两侧,便于协助操作。





气腹机的建立


腹内充气方法有两种:闭合充气法和开放充气法。

(一)闭合充气法


闭合充气法中气腹针充气法是最常用的方法。穿刺点的选择原则要求插入腹腔镜后便于观察腹腔内手术部位和探查腹内其他部位;穿刺点血管少;穿刺点没有与腹壁粘连的肠管。一般多取脐的上缘或下缘为穿剌点。
穿刺时病人仰卧,用两把巾钳在穿刺点的两侧对应钳夹筋膜与皮肤,充分提起腹壁,使腹壁与脏器间有足够的空间,在穿刺点做一纵行(沿腹白线)或弧形(脐上缘或脐下缘)1cm小切口,用右手拇指和示指轻捏气腹针,进针时腕部用力捻动插人,穿破腹膜后有一落空感。进针过程中不要用力过猛,以防针突入腹腔过深而损伤肠管。要证实气腹针有否刺入腹腔,一是可用注射器抽吸少量水,接上气腹针,水被吸人,说明已刺入腹腔;二是将充气导管与气腹针连接好后,低流量充气,若腹内压在3mmHg左右,也说明已刺入腹腔;三是充气时,注意腹部是否均匀对称膨胀,对称说明已刺人腹腔,不对称则未刺人腹腔。


(二)开放式充气法


开放充气法是在穿刺点做一个2cm左右的小切口,并逐层切开至切透腹膜,然后用两把巾钳在切口两侧提起腹壁,用10mm钝头套管轻轻插人腹腔后,两侧缝线打结,使套管与腹壁固定,同时也防止气体漏出,钝头套管上也设置有进气开关。使用钝头套管充气法可避免意外性腹腔肠管的损伤,钝头套管又称Hasson套管,这种方法因是在直视下放管,比较安全,因此,只要手法正确,几乎不存在肠损伤的危险。一般多用于腹内有粘连的病人。





传奇套管的置管技术与定位



腹腔镜手术必须建立人腹通道,包括观察镜通道、手术通道以及显露通道。观察镜通道就是供插人腹腔镜的通道。手术通道供插入电凝钩、解剖剪、超声刀、切割器,是操作的主要通道,又称“主操作孔”。显露通道供插人无损伤抓钳、牵开器以牵引暴露操作对象,又称“辅助操作孔”。建立人腹通道,首先必须进行穿刺套管的插人。


穿刺套管的插入:常用的穿刺套管有三种基本类型,重复使用的尖头穿刺套管、带安全鞘的一次性穿刺套管、钝头穿刺套管。
重复使用的尖头穿刺套管不带安全鞘,其尖头在整个穿刺过程中始终外露,使用这种穿刺套管做经脐的第一穿刺有损伤腹腔脏器或腹膜后大血管的危险。一次性穿刺套管附有安全鞘,可减少腹腔脏器损伤的概率。第一套管多用来插人腹腔镜,常在脐周,多采用闭合插管法,置管时,用两把布巾钳分别夹住切口双侧的皮肤和皮下组织,并向腹部两侧平拉以固定腹壁,术者用右手掌顶住套管针锥的掌侧膨大部,使针锥尖端突出套管前端以便穿刺,右手示指伸直并放在套管的侧方,以防套管突人腹内过深而损伤腹内脏器,其余四指分别把住套管,用腕力转动和臂力下压套管,当有1~2次突破感后,打开套管的侧孔或拔除针锥,如有气体逸出,则证明套管已进入腹腔。估计腹内脏器与腹壁有粘连者,可采用开放进腹方法。第二、第三、第四穿刺过程,由于术者在腹腔镜下直视操作,只要操作得当,一般不会有什么危险。
穿刺套管的定位:穿刺套管的定位对于腹腔镜手术的顺利与否有很大关系。穿刺套管的定位不但要有利于手术,而且要有隐蔽性及美容效果。应注意避开腹壁较大神经、血管及膀胱等脏器(图1一图3)。穿刺口应尽可能做皮肤横切口,与皮纹方向一致。第一穿刺套管通常供观察镜出入,其位置多选在脐部。经第一套管置人腹腔内的腹腔镜先做腹腔视诊,根据视诊的结果,再决定其他穿刺套管的定位,具体应根据手术来确定。一般来说,大多数腹腔镜手术把观察镜出人套管的位置选在脐部是比较理想的。如果要从不同视角观察手侧,根据等分三角原理,两操作臂夹角以直角最为理想,观察镜轴应正好将两操作臂夹角等分,这样有利于术者在二维图像上把握方向,操作更为方便。


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图1   手术结束时直视拔出套管,穿刺口有小出血时用电凝棒或超声刀凝固止血

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图2  穿刺口出血明显时腹壁全层缝合止血

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图3  美国强生公司生产的微创穿刺器不切割断肌肉,拔出后肌肉复原无出血




腹腔镜的扶持



观察镜进入腹腔时不应太快,需小心缓慢地进入,定位应选在无关脏器及器械干扰少的地方,对影响视野的腹内脏器应通过合适的病人体位或牵开器械移开,避免干扰手术野。摄像头上设有精细的焦距调节钮,可手动调节。观察镜抵达手术部位可获得一个近距离图像,而拉远时获得的就是一个广角或“全景”的图像。


观察镜在腹腔内移动应缓慢而小心,移动太快了会使图像错位、抖动,还会使手术组人员产生“晕船症”样感觉。持镜的手要稳,否则图像就会上下晃动,也会使人眩晕。
观察镜面起雾是术中常遇到的问题,原因是腹腔和镜面的温度不同,使水汽在镜面凝集所致,简单的处理办法就是在插入腹腔前先用50℃热水加热镜子,或用防雾液体涂抹镜面,可避免观察镜面起雾。
尽管采用了“冷光源”,光线通过观察镜的导光通道还是会使镜头发烫,如果将腹腔镜镜头直接对准目标,镜头的高温有时可以使手术巾燃烧起来,所以持镜者应随时了解镜头的位置,防止镜头过于紧靠肠管引起肠壁灼伤。




分离技术


和常规开放手术一样,腹腔镜手术中分离技术是手术中的最基本操作之一,通过分离把要切除的病变组织与周围的正常组织分离开。有钝性分离、锐性分离、电刀分离、超声刀分离及激光分离、高压水分离。



(一)钝性分离


钝性分离通过用分离钳将要分离的组织分离,也可用分离棒甚至冲洗管等进行分离。分离时应尽量从能看出的组织间隙或疏松组织开始,用分离钳插人间隙进行扩张,扩张时用力要适度,逐渐进入,避免撕破相邻的血管和脏器。
(二)锐性分离
腹腔镜手术的锐性分离常用长弯剪刀进行。在无或少血管的组织可用剪刀分离、剪开,遇有小血管的组织可先用剪刀夹住,通过电凝凝固后再剪断。锐性分离比钝性分离更精细,操作时要精确,要在视野清晰的前提下进行,避开血管,以免大出血。
(三)电刀分离
电刀分离是腹腔镜外科中最常见的分离方法,它有凝固血管和切断组织作用,大多数情况下用电钩分离。分离时先薄薄钩起要分离的组织,确认无重要的组织结构后再通电电切,切勿大块组织电灼分离及连续通电分离或电凝,以免对周围的重要组织造成热烧伤。如在分离胆囊三角遇到出血时,不要连续或盲目电凝,要吸干渗血,术野清晰及辨清重要结构如胆总管后,再用间歇电凝或分离。
(四)超声刀分离
超声刀使腹腔镜胃肠道等操作比较复杂的手术的出血量和手术时间明显减少,手术困难度减少,使其推广普及成为可能。在目前腔镜甲状腺手术,超声刀更显出其无比的优越性。对于2mm以下的小血管,不需要先将血管分离出来,可以选择钝面刀头及中速档位,使用剪刀形刀头一次剪切开﹔对于2~3mm较大动、静脉血管,可采用防波堤技术,即在准备切断处的血管近侧,先用剪刀形刀头进行凝固但不切断,反复进行几次,组织变为白色可确认已经使其血管凝固,根据血管的粗细决定凝固血管的长度,血管较粗的凝固较长,一般可达5 ~ 10mm,然后再于拟切断处凝固切断血管。在靠近重要结构(如血管、神经等)分离时,超声刀的功能刀头面要注意避开这些结构并用快速档切割分离。




结扎技术


腹腔镜手术和常规开放手术一样,管状结构如大血管、胆囊管等需采用结扎的办法。结扎的方式有夹闭法和线扎法。


(一)夹闭法
腹腔镜手术中最简便的结扎方式是夹闭法,夹闭法一般只用于小血管和较细的胆囊管的结扎。有金属夹和生物可吸收夹两种,后者价格较昂贵。金属夹有时会滑脱,因而多用双重夹闭比较稳妥。生物可吸收夹前端有一倒勾,钳夹后不易脱落,因而夹一枚就够了。无论用哪一种夹子,施夹时,一定要判断欲夹闭的结构能够被完全夹闭,且夹子应与欲夹闭结构相互垂直,勿成斜角。夹闭之前,术者一定要看清楚夹子的尾端,防止误夹上欲夹闭结构深面的其他组织。施夹钳可以是重复使用的,每次施夹后都要重新装夹;也可是一次性的,设有装夹的“弹匣”,可连续施夹,但价格稍贵。施夹钳可从末端施夹,也可从侧方施夹。
(二)线环结扎法
Roeder结带有一根可滑动的缝线,当用线环结扎某结构的一端时,线环可用导入器进人腹腔,这种导入器是一根空心的细管子,线环和预制的Roeder结就放在这根管子里。进入腹腔后,线环伸出导人器,悬在待结扎的结构上,用抓持钳穿过此线环提起待结扎的结构,线环就轻轻地滑落在结扎位置上。线结推棒可用来推动Roeder结,线结一经推动就会越来越小,最后紧紧地套在待结扎结构上将其扎紧。把线结上多余的线剪掉,去掉导人器后,可再做第二个线环结扎。一般需保留的结构残端要做两道结扎,而欲切除的那一侧末端只需做一道结扎就够了。现已有市售一次性的成套预制线环。多用于腹腔阑尾切除术及胆囊切除术。
(三)体内打结法(图4)
随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大,原单靠钛夹结扎或体外打结的方法已显得不足够了,体内打结则显得应用更广泛。体内打结也主要打外科结,与传统打法一样;与开放手术的打结不同之处在于,腹腔镜手术中由于立体视觉变成了平面视觉,原靠双手或传统持针器打结变成了长杆器械远距离操作。


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腹腔镜下的缝合定理,主要有以下四点:

1、缝合是从针尖牵引线穿过某组织的操作,可单次(间断)或多次(连续)等或多种组合而成。

2、带有一定弧度的弯针根据手腕的旋转而设计的缝针,易于精细和平滑的操作。

3、在镜头画面下,弯针的弧度构成了一个面(A面),这个面需与持针器的口垂直(被夹住固定),还需与持针器长轴垂直面(B面)相交,两个面的夹角在90-128度之间才可缝合。

若弯针的弧度面(A面)与B面不在此角度范围,缝合操作将非常困难,甚至无法完成缝合的操作。

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4、在镜头画面下,若用直针缝合与弯针相比减少了一个面(A面)的空间维

度,只需调整直针与持针器两条线的角度在90-128度之间,即可做缝合动作。

所以,对于腹腔镜的手术者,用直针缝合可以在视觉上有降维的作用,可以减少难度。这是有一定的道理的。


这里小编强调:在TAPP太中腹膜的缝合用直针缝合可以加快缝合的速度或减小缝合的难度,是因为这个操作有有降维的作用。

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                                                                          一旦结未打紧,则前功尽弃

故镜下应打外科结

“第一个结严禁交叉”

要熟悉拉线的方向,防止第一个结交叉

顺其自然———要顺着线的“性子”来

双手均要能够打结

镜下打结较难部分在于“夹线尾”


缝合+打结





  • 正手缝合,右手打结(1):右手针持在线上绕圈,故在双手交叉时右手针持在下。

  • 正手缝合,右手打结(2):右手针持在线下绕圈,故在双手交叉时右手针持在上。

  • 正手缝合,左手打结(推荐):拉结时双手无需交叉,节省空间,从容自然。

  • 反手缝合,右手打结:拉结时双手无需交叉,与前效果一样。

  • “刺缝”时的打结:“刺缝”相当于反手缝合,故用右手打结无需交叉。




声明:图文摘自百度百科、世界微创医学。本文重在医

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