【腹腔镜篇】胃袖状切除

夜，结束了一天的喧嚣后安静下来，伴随着远处路灯那微弱的光。风，毫无预兆地席卷整片旷野，撩动人的思绪万千。

腹腔镜胃袖状切除

建立气腹，尽量排空胃内容物，明确辨识幽门位置。将超声刀紧贴胃壁，由胃大弯侧(图1)距幽门6 cm处开始向胃底方向(直至His角)游离胃结肠韧带、脾胃韧带、胃上部的胃短血管以及胃膈韧带。在脾上极内侧游离并离断胃短血管，避免出血和损伤脾脏。

游离过程中用腹腔镜肝脏拉钩将肝左外叶向右上方牵拉以显露胃上部和胃食管交界处。肥胖患者多有不同程度的脂肪肝及肥大的肝左外叶，术中尽量避免肝脏损伤出血。

局部渗血会降低手术视野的清晰度和对比度，并吸收部分光亮度，须及时清理干净。在操作部位旁放一白纱布，可增加对比度、及时蘸干渗血并吸收部分超声刀引起的烟雾。清理胃底与左膈肌脚之间的附着物，从左侧清晰看到胃食管交界处和膈肌脚，将胃底后部完全游离。

由麻醉医师置入直径为36 Fr的支撑胃管，前端沿胃小弯侧置入胃窦尽量进入十二指肠。术中如已放置普通胃管，须回撤普通胃管后再切割。用切割吻合器在胃大弯侧距幽门6 cm处进行胃窦部切割，胃窦部较厚，第1次使用钉高为3.8 mm的金色钉仓直线切割吻合器进行切割时，助手将胃大弯向左牵拉胃体使胃平整。第1次切割胃大弯，钉仓尖端距胃小弯不宜过近(约2.5 cm)，以保证充足的血供和预防术后管腔狭窄。

之后的切割换用钉高3.5 mm蓝色钉仓，在确保管腔大小合适后才可紧贴支撑胃管进行切割吻合(图2)，吻合线须为直线，避免前后歪斜，否则可能引起管腔扭转导致狭窄。最后一次切割在His角左侧1 cm处切割以保证贲门功能并减少胃液漏发生。

幽门右侧3 cm处游离十二指肠后壁(图3)，避免损伤胰腺、胆管及下方的胃十二指肠动脉，用白色钉仓离断十二指肠(图4)。将大网膜上提至腹腔上部，牵拉横结肠系膜显露屈氏韧带和空肠起始部(图5)。用带刻度的无损伤抓钳测量空肠长度(图6)，距离屈氏韧带200 cm处，用3－0可吸收缝线端侧吻合空肠和十二指肠断端(图7，图8)。吻合采用连续缝合，吻合口前后壁均双层缝合。吻合完成后，用3－0Prolene线关闭空肠横结肠系膜裂孔(图9)以预防术后内疝形成。

以下动图中强调了手术的缺陷，以确保LSG的充分实现，并防止任何潜在的并发症。此外，还讨论了套管针的放置、线性吻合器第一次激发的位置、不进行缝合的原因以及血栓预防。

图11

标记以识别远端横切部分：

图12

带血管封堵器和小囊入口的胃结肠韧带剥离：

图13

后壁解剖：

图14

第一次激发的黑盒Endo GIA™60mm使用三股吻合钉™技术(4mm、4.5mm、5mm吻合器尺寸)连接额外的厚装料：

图15

术后患者肛门排气后开始进全流质食物，同时口服二甲双胍、阿卡波糖、奥美拉唑、铝碳酸镁、多潘立酮、胰酶肠溶胶囊、多维元素片等药物辅助治疗。通过观察胃液、腹腔引流液情况结合血常规检查判断有无术后出血及胃肠漏。如患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀，则减少进食量，增加促胃肠动力、抑酸、保护胃黏膜用药量，如症状无缓解，则行消化道造影及胃镜检查了解有无消化道溃疡、梗阻、狭窄等。