【腹腔镜篇】胰腺炎的治疗

慢性胰腺炎是一种使人衰弱的疾病，表现为疼痛，糖尿病和硬脑膜炎,其特征在于腺体薄壁组织的进行性和不可逆转的破坏。这些患者的临床管理尤其具有挑战性。对腺体的重复炎性损伤经常导致难以治愈的难治性腹痛，尽管进行了最大限度的医疗管理，但仍会导致生活质量下降。终末期胰腺炎的特征通常在于胰管的异位钙化，其被认为引起腺体外分泌部分的功能性阻塞。解除这种功能障碍的程序方法已经使用了数十年。试验的选项包括内窥镜减压，功能性手术转移（即胰肠空肠吻合术）或手术腺摘除术（即胰腺切除术）。

对于优化的可视化，优选使用10-mm，45度腹腔镜。在手术期间使用的所有缝合线都被冲到针上以避免腹腔内的无意丢失。值得注意的是，对于所有先进的腹腔镜胰腺手术，如果需要快速转换为开放式，可以使用＃10刀片手术刀和Mayo剪刀。额外的设备可用性基于外科医生的偏好，包括：30度腹腔镜，腹腔镜双极能量设备，如ligaSure，腹腔镜单极烧灼术，如钩形解剖器，腹腔镜线性吻合器，腹腔镜针头驱动器或endostitch设备。

标准围手术期预防在术前区域进行，包括预防剂量的肝素，在手术开始前1小时内皮下注射，并在切口前30分钟注射预防性抗生素。术前组织和团队角色的识别是确保顺利和安全程序的关键因素。在手术当天之前，胰岛细胞分离团队的可用性得到适当协调。患者仰卧，双臂伸出。放置大口径外周静脉通路和桡动脉线，另外插入中心静脉导管，由操作外科医生和麻醉科小组自行决定。患者在大腿和胸部固定在桌子上，确保安全，因为在手术过程中手术台可能需要倾斜以帮助腹腔镜可视化。在整个手术过程中可立即进行术前成像。在切开之前，完成符合所有机构和WHO标准的例行检查表。

主要的外科医生和助手站在桌子的两侧，控制四个工作仪器，基于最佳可视化旋转侧面。第二个手术助手握住并控制相机。实验室病理学小组驻留在手术室内，配有无菌罩，用于胰岛细胞的制备，分离和纯化，以便重新植入。内分泌和疼痛管理咨询小组在术后大量使用，分别协助管理血糖水平和疼痛。

首选的进入腹部的方法是采用哈桑方法，仅次于脐部。这里放置一个12毫米的端口，建立气腹至最大腹压为15厘米的水。然后用腹腔镜检查腹部，并记录先前干预或重症胰腺炎表现的粘连。这些被急剧取下，并且在暴露允许的情况下依次放置额外的腹腔镜端口。总之，作者通常会使用五个端口。在右腹部，在右上腹部插入一个5毫米套管针，在右中腹部插入一个12毫米套管针（在锁骨中线与直接从脐部横向绘制的线之间的近似交叉处） 。在左侧，此图案大致是右侧的镜像，左上象限中较大的12 mm端口较高，而下部5 mm端口较低（图1）。

图1 初始腹腔镜端口放置。

图2 

所有患者在手术前一天进行肠道准备。腹腔镜纵胰空肠造口术的细节先前已有描述。在两个操作中，直到胰管从头到尾张开为止的操作步骤是相同的（图3和图4）。对于那些经过改良的Frey's手术的患者，使用超声剪和止血缝合线加强双极凝结，通过胰腺实质的零碎切除来切除胰头。用于确定头部取芯范围的标志性物是主胰管的后壁图5，6、7）。对于两种手术，通常在吻合口附近放置一个依靠重力的引流管。

图3 端口位置A，脐带13mm端口; B，右侧10毫米工作端口; C，5毫米端口用于胃缩回; D，10mm左侧工作口; E，5毫米左侧工作端口；F，上腹口供肝胃回缩。

图4 针吸法鉴别主胰管

图5 提取结石A，胰头；B，主胰管后表面；C，十二指肠C环。

图6 十二指肠头取心A，C环; B，胰头边缘；C，主胰管铺开。

图7 胰空肠吻合术A，空肠开放吻合到主胰管；B，打开胰管。

在高依赖性病房中监测患者至少24小时。恢复肠鸣音后允许口服饮食。手术后第3天，测量引流管中的淀粉酶水平，如果没有胰腺泄漏的证据，则在当天删除引流管。引流管切除后，如果耐受固体饮食，则可以出院。

在过去的十年中，腹腔镜胰腺切除术的方法随着全球多个中心的普及而得到普及。研究表明，微创方法不仅可行，而且等效且安全：具有相似的围手术期发病率和死亡率。特别是，远端胰腺切除术的微创方法已被广泛接受，并且清楚地证明了诸如减少失血，降低整体并发症率，减少手术部位感染和缩短住院时间等优点。腹腔镜TP仍然是一种罕见的手术，但最近已显示在高容量中心的使用增加，并且同样显示安全可行。