【腹腔镜篇】胃十二指肠溃疡穿孔修补

目前，根据Boey评分，最常通过腹腔镜检查对十二指肠溃疡穿孔进行治疗。手术技术包括在细菌学和真菌学样本后灌洗腹膜腔，然后用穿着的网膜贴片缝合穿孔，最后引流手术部位。应该系统地关闭带网膜斑块的穿孔性溃疡，因为它可以降低死亡率和发病率。腹腔镜修复最简单的技术通常需要使用网膜瓣。但是，在某些情况下，较大的网膜不能用作封闭穿孔的补丁。

用于腹腔镜修复位于十二指肠第一部分前壁的穿孔十二指肠溃疡（照片1A，B）。患者位于法式位置;外科医生站在病人的腿与右边的第一个助手之间。最初通过开放的Hasson技术将12mm套管针插入脐上方。然后通过右腹直肌插入5mm套管针，通过左腹直肌插入10mm套管针，并在腹腔镜视觉下将5mm套管针插入上腹部。腹膜腔的初步探查揭示了全身化学性腹膜炎（照片2A，B）。采集细菌学和真菌学样品。进行腹膜灌洗并除去所有纤维蛋白膜。然后进行腹腔探查以观察穿孔（图2C，图1A）。通过两根可吸收的手术缝合线（Polysorb 3-0，Covidien France SAS，Elancourt，France）缝合十二指肠溃疡（图1B）。

照片1
术前腹部CT扫描穿孔十二指肠溃疡。A-轴向腹部CT扫描显示十二指肠第一部分的壁穿孔（白色箭头）和气腹（黑色箭头）的存在，B  - 冠状位腹部CT扫描显示穿孔位于第一部分的前表面 十二指肠（白色箭头）

照片2
术中发现。A  - 右上腹部化学性腹膜炎，左上腹部B化学性腹膜炎，C  - 术中视图显示十二指肠第一部分穿孔（黑色箭头），D  - 术中视图显示穿孔十二指肠上的镰状韧带贴片 溃疡（白色箭头）

图1
使用镰状韧带贴片修复穿孔性溃疡的各个步骤的图表。A  - 预防性穿孔和镰状韧带的操作，B  - 穿孔的直接缝合留下长留缝线，C - 缝合的镰状韧带皮瓣

腹腔镜下缝合修补穿孔，可见穿孔周围附着的脓苔

缝合线的末端留在腹腔内很长，针头小心地放在大网膜上以避免器官损伤。然后进行亚甲蓝测试以确认没有泄漏。由于严重的腹膜炎不能进行网膜瓣，优选圆韧带瓣。释放镰状韧带以允许无张力的动员，首先在腹膜侧然后在肝侧。然后回收留置的缝线并用于将圆形贴片固定在十二指肠溃疡上（照片2D，图1C）。在外科手术结束时，通过5毫米右套管针放置吸引引流管，并将其放置在靠近圆韧带瓣的位置。

术后管理包括术后第1天切除鼻胃管和质子泵抑制剂和抗生素治疗。在术后第3天进行口服亚甲蓝试验以确保没有泄漏，允许口服再喂食。然后在术后第4天取出引流管。