【骨科关节镜篇】关节镜下前后交叉韧带重建术

什么是交叉韧带?

前后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结构。前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)在膝关节完全伸直时紧张而在屈曲时松弛，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位及膝关节过度伸直和过度旋转;后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，有利于防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位及膝关节过度屈曲。

膝关节前交叉韧带损伤是较常见的膝部损伤之一，而同时合并后交叉韧带的损伤或单纯后交叉韧带损伤的发生也有逐渐增加的趋势。我们采用关节镜下技术对单纯前交叉韧带损伤、单纯后交叉韧带损伤和前后交叉韧带同时损伤的病人进行了重建术。

首先在关节镜下探查确定PCL断裂情况（图1）。单束重建是多数学者最常用的手术。取腘绳肌腱编制成4股移植物，探查时尽量保留PCL残端。

图1 关节镜下PCL断裂情况

A.PCL从胫骨止点断裂；B. PCL从股骨止点断裂；C. PCL断裂后松弛失去张力

骨－髌腱－骨移植术：于髌骨下极和胫骨结节内侧做纵行切口，切开皮下组织以显露髌韧带，仔细分离腱周组织。用摆锯切取约20mm×10mm×8mm大小的胫骨结节端骨块和髌骨端骨块，然后自髌下脂肪垫分离髌韧带中1/3。修整骨块直至能够顺利通过相应直径的骨隧道。注意在修正两端骨块前分别用细克氏针钻两个小孔，以备牵引。

腘绳肌腱移植术：膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜切口5CM长，分离半腱肌和股薄肌腱，在鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱的纵轴平行推进，取下长度约20－30CM长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，对折成四股，用于重建PCL和ACL。

ACL重建术：清除ACL损伤的残余部分。胫骨隧道的关节内开口其中心点位于ACL残端的中心，靠近胫骨髁间嵴内侧凹陷处。确定胫骨隧道关节内开口的位置后，屈膝90°，自前内侧切口放置胫骨骨隧道钻头导向器。选用带套筒的空心钻钻取胫骨隧道。用骨钻或园凿于股骨外髁内侧作股骨髁间成型术。膝关节屈曲70°，沿胫骨隧道插入一枚导针直至髁间窝外侧壁，把带有标记的空心钻顺着导针推至髁间窝外侧壁，用OFFSET8MM的定位器钻取股骨隧道。膝关节屈曲90°～110°，插入一枚末端带针眼的导针通过胫骨和股骨隧道。固定在韧带移植物髌骨块上的丝线穿过导针针眼，将钻头拔出器连同导针和丝线一并向外拔出，由大腿前外侧穿出。使事先已做好的韧带-骨结合处的标记位于股骨隧道入口。屈膝90°，关节镜直视下拧入界面螺钉固定股骨骨块。远端牵引移植物，胫骨端检查股骨端界面螺钉的固定强度，在膝并节屈伸范围上活动5～10次，使得胫骨隧道内骨块的活动不超过2～3mm，伸膝位30度固定胫骨端界面螺钉。侧副韧带损伤者应另行切开修复或重建术。

PCL重建术：经前外侧入路将PCL于股骨内髁止点处切断，用刨刀或射频将PCL股骨部残端及体部切除。经前外侧入路用射频清除PCL胫骨端的止点。将胫骨隧道瞄准器尖端定位于胫骨后髁平面下10mm、后正中偏外10mm处。连接肘式定位器（50°左右），将2.5mm导针经套管钻入胫骨髁。沿导针用8mm空心钻头钻取胫骨隧道。股骨隧道制作，股骨髁瞄准器的中心点距软骨后缘12mm。连接肘式定位器，股骨内髁上方切2cm小口，经套管钻入2.5mm导针，沿导针用8mm空心钻头钻出股骨隧道。移植的韧带均用界面挤压螺钉固定，该螺钉有空心自攻金属螺钉和可吸收空心界面螺钉两种。

术中探查：左膝前交叉韧带已完全断裂

术后膝关节伸直支具制动1天，第3天开始行CPM功能锻炼，术后2周开始做伸直训练和股四头肌功能锻炼。术后6周，部分负重，10周后弃拐完全负重行走。如术中固定不满意，则康复锻炼时间延迟。

疗效评定参照膝关节功能及改良Lysholm评分标准，积分达95分以上者为优，85～94分为良，65～84分为可，小于65分为差。按照改良Lysholm评分标准。