【骨科关节镜篇】关节镜下骨软骨自体移植术

关节镜下骨软骨自体移植术是治疗软骨损伤的诸多手段之一。骨软骨移植是将健康的包含关节软骨、软骨潮标和软骨下骨的栓柱移植到损伤处大小与之相匹配的区域。这个技术的优势包括采用关节透明软骨而不是纤维软骨修复缺损并维持了关节的高度和形状。关节镜下骨软骨自体移植一次手术一期完成，费用低廉，甚至可在门诊完成。全镜下手术技术上具有挑战性，由于取材的限制，用此技术还不能完全治疗大范围的软骨缺损。

图1 关节镜下骨软骨自体移植的适应证是单一的、全层的软骨损伤，范围在1～2.5mm范围内

图2 直径超过2.5mm的大缺损疗效较差

软骨自体移植的适应证包括独立的、全层的软骨缺损，直径1～2.5cm（图1）。大的缺损（直径大于2.5cm）疗效欠佳（图2）。另外，此技术一般仅限于深度不超过6mm的软骨下骨缺失的软骨损伤（图3）。自体软骨移植也不适于相邻关节软骨均有损伤（相当于胫骨软骨IV型损伤）、多处IV型软骨损伤的膝关节，以及不稳定或对线不良的膝关节。病人年龄大于35岁，预期效果会有折扣，一些作者认为大于50岁的病人不宜采用此技术。其它禁忌证包括有膝关节感染史、关节内骨折、类风湿性关节炎和广泛的退化性关节炎（图4）。半月板撕裂和韧带不稳不是绝对禁忌证，但是这种情况在软骨移植时必须处理。自体软骨移植最常用于股骨髁，尽管有胫骨平台、滑车和髌骨病灶采用自体移植的报道。

图3 关节镜下自体骨软骨移植仅限于软骨下骨缺损深度不超过6mm

图4 禁忌证包括关节感染，关节内骨折，类风性关节炎和大范围的骨关节病

骨软骨移植（COR）系统可以精确地获取骨软骨栓柱，植入相同大小的缺损区钻孔中。COR系统的显著特点是取材套管具有切割齿，切割深度更为精确（图5），以及精心设计的用于缺损区准备的钻头（图6）。此钻头更容易使受区孔垂直于相邻关节软骨面，使受区和供区取材大小更加匹配。

图5 COR取材刀齿可以完成深度精确的切割

图6 病损受区用钻头钻孔

首先彻底进行膝关节镜探查评估。当发现局限的、全层的软骨缺损时，重要的是要探查膝关节的所有区域，包括后侧隐窝及半月板下部以发现和除去任何活动的软骨碎片（图7）。关节镜下移植适用于大多数缺损病灶；然而，大的和更靠后侧的缺损需要极度屈膝以达到垂直于关节软骨的角度，有时需要局限切开关节以达到此角度。用一根腰穿针确定入路的最佳角度，确保入路垂直于受区和供区。

关节镜自体软骨移植术分为四个步骤完成：

1、评估和准备缺损区；

2、确定移植物数量；

3、取材；

4、准备植入区及植入自体栓柱。

图7 重要的是将膝关节的所有区域都看到，包括后侧隐窝和半月板下方，去除所有活动的软骨碎片

图8 病变区的准备包括去除松动的软骨 碎片，用刮匙刮出一个垂直的缺损边缘。

膝关节和缺损区应该仔细评估以确定选择标准得以满足，不存在此手术的禁忌证。缺损区准备包括去除所有游离的关节软骨碎屑，用刮匙（图8）或关节镜刀在缺损边缘制造一个垂直的软骨壁。除去软骨下骨表面残余的关节软骨，但应避免骨面广泛出血。为了更好地规划植骨，最初植入的栓柱应该放置在缺损区紧邻关节软骨的最前部。

图9 用探针或取材器估算所需移植物的数量

图10 采用不同深度的取材器取材用于明显骨缺损的病例 

缺损区深度也应该被分析。大多数缺损没有明显的骨缺损。在这些病例中，8mm标准的取材套管深度足够填充缺损区。然而，一些缺损（特别是剥脱性软骨炎的缺损）骨缺损明显，必须处理。这种情况可以在一次手术中在骨缺损区植骨，以后再行软骨移植，或采用不同深度的取材套管获取更长的栓柱，将移植物放置就位，使其软骨面与周围软骨面持平，但会使栓柱软骨下的松质骨露出骨凹陷的基底部（图10）。

在移植中，供区和受区关节软骨的形状的评估也很重要，它使软骨表面达到尽可能最理想的匹配。对于大的缺损，采用多个栓柱可以有效地重建髁的原始外形。尽管采用较小的栓柱可以更好地重建外形，但是，移植栓柱强度和稳定性的降低会抵消它的好处，并且增加了手术步骤。