【妇科宫腔镜篇】子宫内膜电切术

功能性子宫出血患者保守治疗失败，但又不愿切除子宫或无法耐受子宫切除手术的，可行宫腔镜下子宫内膜电切术。

（1）手术时间的选择：

① 月经后，子宫内膜处于增生早期，子宫内膜厚度＜4mm，为手术的理想时间。

② 已行子宫内膜预处理者，子宫内膜已薄化或萎缩，非经期亦可手术。

③ 如有不可控制的出血 ，可急诊手术。

（2）麻醉：除局部麻醉外，其他麻醉方式均可选择。多选择硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。

  (3)准备仪器及部件：术前一日将医用内窥镜摄像系统、高频电刀、监视器、冷光源、灌注泵放置手术间，保证性能完好。

  (4)准备基础物品：将消毒钳、扩宫棒、窥器、子宫探针、子宫刮匙、宫颈钳、大镊及妇科会阴部手术常规敷料打包灭菌。备5%葡萄糖溶液1500~3 000ml，作为膨宫液。

一、将高频电刀负极片置于患者肌肉丰满处与皮肤完全接触，防止烧伤。一般选择在臀部。

二、调节冷光源亮度，保持亮度适宜。

三、调节内窥镜摄像系统至监视器图象清晰，镜头用0.5%碘伏液擦拭消毒。先用无菌纱布浸沾碘伏液在镜头外壁反复擦拭3分钟，然后再用无菌干纱布将碘伏液擦净。经细菌培养证实，此方法消毒效果可靠。碘伏液擦拭消毒法还具有简便、快捷的优点。

四、扩张宫颈放入窥器，护士将扩宫棒由小到大依次排列，供术者逐渐扩张宫颈至能容纳宫腔镜外鞘，放入宫腔镜。扩宫时，密切观察患者意识、心率、血压、呼吸幅度及血氧饱和度，发现异常及时报告麻醉医师和术者。

五、将吊瓶式一次性输液器（简称吊瓶）挂于输液架上，倒入5%葡萄糖溶液500ml作为膨宫液，连接输入水管和输出水管，保证膨宫液灌注与排出通畅。调节输液架高度，使吊瓶中液面高于手术床面 1m。利用膨宫液体的液面差维持膨宫压力。一次灌注量以术者能看清宫底和输卵管开口为宜。5%葡萄糖溶液是非离子溶液，电切时不会电击患者。膨宫能使宫腔扩大，术野清晰，便于操作。宫腔内的液体量保持动态平衡，经输出管流出的膨宫液不但可以带走电切掉的组织，而且有降低宫腔温度，收缩局部血管，减少出血的作用。膨宫液总用量一般为1000~3000ml 。

(5)在监视器监视下，术者应用电切环依次电切子宫内膜

内膜切除已达子宫肌层

切割功率较高,见火焰样切割,调低输出功率，在50W以下

电切环各宫壁内膜切除示范:深度适中、连续切割、小舟样内膜组织切除

电切环各宫壁内膜切除示范:深度适中、连续切割、小舟样内膜组织切除

电切环各宫壁内膜切除示范:深度适中、连续切割、小舟样内膜组织切除

电切环各宫壁内膜切除示范:深度适中、连续切割、小舟样内膜组织切除

此例内膜切除较理想

此例内膜切除较理想

前后壁的内膜切除容易,但宫底内膜较难切除,有时只能用电灼方法破坏内膜组织

(6)电切完毕，连接微波治疗仪，作辅助治疗。

1）扩张宫颈管：充分扩张子宫颈管口至10mm，置入宫腔镜检视宫腔，如内膜较厚，可先吸宫。

2）电切方法：

①用功率80~100W的混合电流完成，电切深达子宫内膜下方浅肌层，也可用滚球电极电凝宫底部子宫内膜。

②用电切环按顺时针方向或逆时针方向，自宫底切面开始，由上而下，依次切除子宫壁的内膜及浅肌层。

③电切深度：达子宫内膜下2~3mm，此深度足以切除内膜及浅肌层，又不至于切到大血管，引起出血。

④电切顺序：先从后壁开始，依次切除子宫侧壁及前壁的内膜及浅肌层。如下界终止在宫颈口下1cm，为全部子宫内膜切除；下届终止在宫颈内口上方1cm,为部分子宫内膜切除。

⑤电极移动速度及长度：电极移动速度控制于3cm/s以下，以无组织牵拉感为宜。电切环移动长度限制在2.5cm以内，首先切净子宫上1/3内膜，之后切除中1/3内膜，如果全部子宫内膜切除，则切除下1/3内膜直至宫颈管。如技术娴熟，可通过移动电切镜增加切割长度，自宫底部到子宫峡部。切除的组织碎屑可用卵圆钳夹出，避免妨碍宫腔镜视野。

⑥切除完毕后，再次进镜，检查并切除残留存的子宫内膜。

⑦术终，降低膨宫压力，观察出血点，电凝止血。

1）宫底部及两宫角部最难切割，且易发生穿孔。切割宫角部位的内膜时应自远离输卵管开口5mm处开始，避免将电切环推入过深；可分次薄层消刮，使用滚球电极电凝，更为安全。

2）膨宫压力不足时，子宫两侧壁可呈闭合状，两侧宫角较深，常有残留的子宫内膜，应于术中加大膨宫压力，彻底切除残留的内膜组织。

3）如子宫内膜较厚，电切后再用滚球电极电凝一遍，可提高疗效。

4）子宫内膜及浅肌层切除后，如自切割基底的肌层中出现粉红色或鲜红色子宫内膜组织，呈喇叭花状，则为子宫腺肌病病灶。