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【肝胆外科腹腔镜篇】胆囊切除术

发布时间:2022-11-21

随着腹腔镜技术的不断发展和完善,腹腔镜胆囊切除术技术日趋成熟,适应证范围不断扩大,许多原来被认为是禁忌证或相对禁忌证的部分病例现已纳入手术适应证范围。越来越多的外科医师接受了这一全新的术式,腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准。

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适应症



腹腔镜胆囊切除术适用于无手术禁忌的所有胆囊疾病:
1.胆囊结石。
2.胆囊炎症:①急性胆囊炎伴或不伴结石;②慢性胆囊炎。
3.胆囊肿瘤:①胆囊息肉样病变或胆囊隆起性病变;②胆囊腺瘤;③胆囊癌之Nevin I期及UICC I期病变。


术前



一、术前谈话
向病人及其家属介绍这一手术的特点和局限性,术中有转为开腹手术的可能,并向家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现的并发症,请家属签字。
二、术前准备
1.常规准备:①术前查血、尿、粪常规,肝、胆、胰B超,心电图、X线胸片、肝肾功能,凝血功能、血电解质等,怀疑肿瘤时行上腹部CT检查 (平扫+增强);②评估并治疗全身性内科疾病;③术晨禁食、禁饮,脐部清洗。
2.器械准备:专用腹腔镜器械准备。
三、麻醉及体位
气管内插管全身麻醉。取仰卧位,头高足低20°~30° ,手术床向左侧倾斜 20°~30°(图1)。

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手术过程



通常采取四孔法:脐部做10mm切口为观察孔,剑突下2cm偏右做10mm切口为主操作孔,右锁骨中线肋缘下2cm、右腋前线肋缘下2各5mm切口做辅助操作孔(图2)。也有做三孔法者(图3)。

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图2


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图3



注意事项



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1.术中出血
①电凝处理,适用于较小的非重要结构的出血及肝脏胆囊床的渗血;
②夹闭处理,适用于出血点位置明确并能以分离钳夹住;
③缝扎处理,适用于不宜夹闭的重要结构表面出血,此操作需要娴熟的技术和默契的配合;
④如遇大出血必要时应转开腹手术。

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2.胆管损伤
90%的胆管损伤发生于胆囊切除术,是胆管手术的严重并发症。损伤分为部分胆管壁损伤、胆管横断伤、胆管横断结扎等。损伤部位以胆囊管、肝总管、胆总管的汇合部常见。发生原因主要是胆管变异、胆囊三角处炎症、粘连、瘢痕形成所致解剖结构紊乱,以及术者的过分自信,或操作粗暴,或经验不足,尤其是胆囊动脉出血而钳夹止血时更易发生。一旦发现胆管损伤,通常中转开腹手术,遇小的损伤或术者有丰富的经验、娴熟的腹腔镜技术也可尝试在腔镜下完成。

处理:①肝脏胆囊床迷走胆管损伤予以电凝闭合、夹闭或缝闭,但必须确定不是变异的右肝管;

②胆管壁电灼伤予以4-0或5-0可吸收线缝合,放置引流管;

③胆管损伤小于2/3胆管直径者以间断可吸收线缝合,内置“T”形管支撑引流并自健康胆管处引出;

④胆管损伤大于2/3胆管直径时,如损伤处血供良好且无明显张力,可间断可吸收线缝合,内置“T”形管支撑引流;如血供不好而且张力大,则行远端胆管缝闭,近端胆管空肠Roux-en-Y吻合术;

⑤如术中未发现损伤,术后发现胆漏致胆汁性腹膜炎,应立即再次手术处理;

⑥如术后发现黄疽,怀疑胆管损伤的可能,应进行必要的检查,如B超、MRCP、ERCP等以明确诊断,再进行相应的处理。

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胆管损伤的类型

3.邻近脏器的损伤由于胆囊周围粘连或操作动作粗暴,可导致邻近脏器的损伤,如胃、十二指肠、横结肠等。如术中发现,立即予以缝合修补;如术后发现胃瘘或肠瘘,应再次手术修补,对于初学者来说,手术结束时的再次腹腔探查很有必要。


腹腔镜下胆囊切除术常见问题解答

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一 :胆囊炎、胆囊结石和息肉的患者为什么要切除胆囊吗?

1.炎症、结石引起的疼痛等症状影响日常生活;

2.急性炎症时有发生积脓或破裂的可能,造成机体更大的损伤甚至威胁生命;

3.胆囊内的小结石存在坠入胆总管的风险,导致胆总管结石,引起急性胆管炎或胆源性胰腺炎,手术风险会加大,住院时间将延长;

4.胆囊息肉或结石的长期刺激,有部分人有可能恶变成胆囊癌。

二:那些情况不能采用腹腔镜下胆囊切除术?

1.梗阻性黄疸,肝内外胆管结石或胆道狭窄;

2.胆囊癌,或高度疑为癌变;

3.肝硬化门静脉高压;

4.中、后期妊娠;

5.腹腔感染,腹膜炎;

6.伴有出血性疾病、凝血功能障碍;

7.严重心肺功能障碍及不能耐受全身麻醉者;

8.合并胆肠瘘及腹腔内广泛严重的粘连者,不宜建立人工气腹者。

六:切除胆囊后对健康有影响吗?

七:胆囊切除后是否会导致结肠癌发病危险性增高?

1.胆囊结石病人结肠癌发病率增高是一种被观察到的普通现象,二者没有什么相关性,至今没有得到科学依据的证实;

2.胆囊结石病人是由于成石性胆汁的作用使其患结肠癌的几率增高,而不是胆囊切除术本身引起的。

3.胆囊切除术可以消除患者的症状和胆囊结石的并发症是经过一百多年的实践证实了的客观事实,腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗胆囊胆囊结石的金标准。,

八:通过腹腔镜手术胆囊结石能取干净吗?

九:胆囊切除后是否导致胆管长结石?

十:LC手术需要住院多少天?

十一:出院后饮食、活动方面要注意哪些?

饮食品种上无特别禁忌,民间认为的食物禁忌是没有科学依据的。

饮食量上要遵从“循序渐进”的原则,以舒适为标准,切忌“大补”,但亦不能只进食稀饭之类营养素不完整的食物。

活动没有明确限制,以力所能及为原则,一般一周内可恢复正常工作。

十二:出院后什么时候洗澡?

十三:出院后需来院复诊吗?

(1)切口局部疼痛、红肿加剧;

(2)切口出现带异味的分泌物;

(3)腹痛,伴有恶心、呕吐;

(4)寒战或发热;

(5)小便变黄或眼白、皮肤黄染。


六:切除胆囊后对健康有影响吗?

七:胆囊切除后是否会导致结肠癌发病危险性增高?

1.胆囊结石病人结肠癌发病率增高是一种被观察到的普通现象,二者没有什么相关性,至今没有得到科学依据的证实;

2.胆囊结石病人是由于成石性胆汁的作用使其患结肠癌的几率增高,而不是胆囊切除术本身引起的。

3.胆囊切除术可以消除患者的症状和胆囊结石的并发症是经过一百多年的实践证实了的客观事实,腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗胆囊胆囊结石的金标准。,

八:通过腹腔镜手术胆囊结石能取干净吗?

九:胆囊切除后是否导致胆管长结石?

十:LC手术需要住院多少天?

十一:出院后饮食、活动方面要注意哪些?

饮食品种上无特别禁忌,民间认为的食物禁忌是没有科学依据的。

饮食量上要遵从“循序渐进”的原则,以舒适为标准,切忌“大补”,但亦不能只进食稀饭之类营养素不完整的食物。

活动没有明确限制,以力所能及为原则,一般一周内可恢复正常工作。

十二:出院后什么时候洗澡?

十三:出院后需来院复诊吗?

(1)切口局部疼痛、红肿加剧;

(2)切口出现带异味的分泌物;

(3)腹痛,伴有恶心、呕吐;

(4)寒战或发热;

(5)小便变黄或眼白、皮肤黄染。



三:切除胆囊后对健康有影响吗?

1.胆囊仅是胆道系统的一个储存器官,对肝脏分泌的胆汁起到储存和浓缩的作用。

2.胆汁是由肝脏分泌的,胆汁是帮助消化脂肪类食物的。

3.患胆囊结石和胆囊炎后,胆囊就降低或丧失了这些功能。

4.胆囊切除早期,约1%的胆囊切除病人由于胆汁浓度较低可能对脂肪的消化产生短暂的影响,进食高脂肪饮食后有可能出现脂肪泻。但是,随着时间的推移,胆总管会逐渐扩张,慢慢代替胆囊的储存和浓缩胆汁的功能,约半年左右肠道脂肪消化恢复正常,再不会出现脂肪泻。

四:胆囊切除后是否会导致结肠癌发病危险性增高?

1.胆囊结石病人结肠癌发病率增高是一种被观察到的普通现象,二者没有什么相关性,至今没有得到科学依据的证实;

2.胆囊结石病人是由于成石性胆汁的作用使其患结肠癌的几率增高,而不是胆囊切除术本身引起的。

3.胆囊切除术可以消除患者的症状和胆囊结石的并发症是经过一百多年的实践证实了的客观事实,腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗胆囊胆囊结石的金标准。,

五:通过腹腔镜手术胆囊结石能取干净吗?

1.LC比传统的开腹手术视野更大,手术更快捷;

2.LC与传统开腹手术的基本过程是基本相同,解剖胆囊三角区结构,夹闭并离断胆囊管、胆囊动脉,然后切除包括结石在内的整个胆囊。

3.由此可见,LC和传统的开腹胆囊切除术效果是一样的。

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六:胆囊切除后是否导致胆管长结石?

1.胆囊结石和胆管结石的成分不相同,胆囊结石多为胆固醇结石,而胆管结石多为胆色素结石。

2.胆囊结石及胆管结石发病机制并不一样。

3.每年全世界有数百万例胆囊切除病例,也经过了长期的临床观察,并未发现胆囊切除后病人胆管结石出现增加的现象。

七:LC手术需要住院多少天?

1.一般为2-3天,入院后1-2天内完成术前检查,手术后第二,三天绝大多数病人可出院。

2.现在我院推行LC日间手术模式,对合适的病人的术前检查在住院前完成,入院当日手术,次日出院。

八:出院后饮食、活动方面要注意哪些?

饮食品种上无特别禁忌,民间认为的食物禁忌是没有科学依据的。

饮食量上要遵从“循序渐进”的原则,以舒适为标准,切忌“大补”,但亦不能只进食稀饭之类营养素不完整的食物。

活动没有明确限制,以力所能及为原则,一般一周内可恢复正常工作。

九:出院后什么时候洗澡?

1.一般来说,拆线后48小时后可以洗淋浴。

2.冲洗时不要直接接触伤口处, 可用干毛巾蘸干伤口,避免揉搓,尤其应避免垂直于伤口方向进行的搓洗,防止伤口裂开。

3.有些患者实在不放心,可以用防水的创可贴严密覆盖切口洗澡。

十:出院后需来院复诊吗?

1.一般不需要。

2.术后7-10天伤口拆线,可来院或在就近医院完成。

3.如出现以下情况,请立即返院就诊:

(1)切口局部疼痛、红肿加剧;

(2)切口出现带异味的分泌物;

(3)腹痛,伴有恶心、呕吐;

(4)寒战或发热;

(5)小便变黄或眼白、皮肤黄染。


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