【肝胆外科腹腔镜篇】胆总管结石手术
发布时间：2022-11-28
随着微创手术在腹部外科日益广泛的应用、腹腔镜技术的普及、普外科医师经验的日益丰富及腹腔镜技能的不断提高，腹腔镜联合胆道镜胆囊切除+胆总管切开探查取石（LC+LCBDE）已成为治疗胆总管结石的有效手段。
LCBDE的理想适应证应同时满足以下四个条件：
1．胆总管结石：胆囊结石并发胆总管继发结石（LC+LCBDE），或原发性胆总管结石；原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需行或胆肠内引流者；或胆总管结石并梗阻性黄疸或急性胆管炎。
2．胆总管直径＞1.0cm；
3．胆总管内结石为单枚或几枚；
4．胆总管结石＜1.5cm。
1．原发性肝内胆管结石，经胆道镜难于取尽结石或需行肝切除术者。3．胆总管直径<1.0cm，腹腔镜下行胆总管切开可能造成严重副损伤和术后胆管狭窄。
5．腹腔内严重粘连，特别是肝门部严重粘连，胆总管无法解剖和显露。
6．其他同开腹手术的禁忌症（不能接受手术治疗的各种情况，如严重心肺功能不全、凝血机制障碍等）。
腹腔镜下联合纤维胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术（LTCBDE）， 不需解剖胆总管，无破坏胆总管生理结构，创伤小，不需放置T管和缝合胆总管，长时间T管留置导致患者电解质紊乱，意外脱管等风险大大增高，给患者生活带来不便。免T管的手术效果明显优于T管引流，显著降低了胆漏，胆管狭窄与梗阻的发生率。可有效避免留置T管引起的不便，术后住院时间短，住院费低，能较大程度减轻患者的痛苦及经济压力，充分体现了该术式的优越性，对适宜的病例优越性非常明显。
1．体壁神经肌肉免遭切断。
2．脏器干扰小术后恢复快。
3．穿刺口灵活机动便于多病连治。
4. 传染疾病威胁小，手术人员较安全。
1. 仪器：腹腔镜、气腹肌、胆道镜。
2. 器械：腔镜包、外科腔镜器械、清创套碗、干缸。
3. 敷料及一次性用品：普外敷料、衣服包、大孔单、3-0丝线、5ml注射器、手套、吸引器连接管、美敷、4-0可吸收线、清创套针、11#刀片、电镜套、各类型T管及引流袋、乳胶管。
体位：平卧头高脚低位，左侧倾斜15º-30º。
麻醉方式：全身麻醉。
1、常规皮肤消毒铺巾，将腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械桌上：递有齿卵圆钳、三块碘伏纱布消毒皮肤；常规协助医生铺置无菌单。递酒精小纱布消毒皮肤。洗手护士递进气管、吸引器管、冷光源线、单极线，电镜套套好镜头；巡回护士连接冷光源线、镜头线、气腹机、电视系统、单极线、吸引器管，并将脚踏放于术者脚侧。
2、建立气腹。脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，气腹针穿刺腹壁，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，达气腹腹压后开始手术操作：递11号刀片在脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，递2把巾钳将脐窝俩侧腹壁提起，递气腹针给术者穿刺，并用装有生理盐水的无针头的5ml注射器与气腹针相连，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，直至达到预定气腹腹压（1.73-2.00kpa）后取出气腹针。
3、放置Trocar，观察腹腔、胆囊及胆总管情况：递10mmTrocar由切口插入，递观察镜插入套管观察，依次于上腹正中线剑突下3cm、右锁骨中线右肋缘下3cm处、右腋前线肋缘下置入相应的Trocar，巡回护士可将病人置头高脚底位，并向左侧倾斜30º，以便术者操作。
4、解剖胆囊三角区，处理胆囊管及胆囊动脉，充分暴露胆总管：递有齿抓钳钳夹胆囊底部，电凝分离钩游离胆囊管与胆囊动脉，递钛夹钳分别于胆囊管近端和远端各施加一枚钛夹，在胆囊动脉近端施加2枚钛夹。也可用可吸收钛夹或尼龙夹。充分解剖暴露胆总管。
5、确认并切开胆总管：递7号针穿刺抽出胆汁，证实为胆总管后，于网膜孔处放置纱布一块，防止胆汁及结石漏入小网膜囊，用剪刀纵向剪开胆总管8-10mm。
6、探查胆总管，取石：递取石钳取出或用钳挤出结石，接着在腹腔镜的监视下，从剑突下10mmTrocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查及网篮取石，随时将结石放入标本袋内，以防结石流失，取尽结石后冲洗胆总管。
7、放置T型管引流：选择合适的T管，修剪好后从剑突下戳孔置入，用分离钳将俩短臂置入胆总管内，递持针器夹持4-0可吸收线间断缝合胆总管，然后经右肋缘下锁骨中线5mmTrocar戳孔处将T管引出体外，向腔内注入50ml生理盐水，观察胆总管缝合处周围有无渗漏。
8、切除胆囊，处理肝床创面：递电凝剪离断胆囊管及胆囊动脉，递抓钳与电凝分离钩分离胆囊床，胆囊放在肝右上方，递电凝棒对肝床仔细止血，递冲洗吸引器连接温盐水冲洗并检查有无活动出血及胆漏，将手术床回复水平位。
9、取出胆囊：递抓钳钳夹胆囊颈部，于脐切口或剑突下切口连同穿刺套管一起提出，递中弯血管钳、吸引起头、剪刀备用。
10、检查腹腔内有无积血及液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排除腹腔内的CO2气体，缝合伤口：需要腹腔引流者，从右肋缘下腋前线5mmTrocar戳孔处引出。递10X28角针3-0丝线缝合各切口，覆盖伤口。
妥善体外固定引流管，避免扭曲或受压，保持腹腔引流管能通畅引流，观察引流量及性状。一般术后48-72小时拨腹腔引流管，如引流量多或有胆汁液引出，必须延迟拨管时间。
(1)妥善体外固定T形管，保持引流通畅，若T形管引流不畅、挤压T形管，让橡皮管自动膨胀，产生负压将堵塞T形管结石残渣、炎性分泌物等吸引出，必要时可用5-10ml盐水轻轻冲洗T管并回抽胆汁。(2)每日观察引流量，术后因麻醉影响胆汁分泌量较少，恢复饮食后胆汁可增加500～800ml。若每日引出2000ml以上稀薄胆汁，提示肝功能差，需护肝同时注意补充水电解质。
(3)术后一周抬高T形管或间断夹闭T形管，使胆汁流入肠道以免过多丢失胆汁。
(4)术后10一12天T管造影，若无残石、胆总管下端通畅，造影后第二天可夹管出院，出院后每周甲硝唑液100—200ml冲洗T形管1—2次，每日松夹2—3小时，以便胆汁冲刷T形管防止管内细菌滋生。
(5)黄疸者 T形管引流有利黄疸消退，夹管时间相对延迟。黄疸消退缓慢，排除主要胆道梗阻，要考虑毛细胆管炎、毛细胆管性肝炎，可采取保肝、激素和高压氧治疗。
(6)拨T形管时间 腹腔镜手术创伤小，T形管周围形成牢固窦道时间较开腹手术长，因此拨T形管时间宜在术后l-2月，若需术后胆道检查及取石在术后2月后较为稳妥。
LC手术并发症同样可以在LCBDE手术病人中发生，需要高度重视。LCBDE还可以发生以下几种并发症： T形管脱出多为意外因素不慎脱出，还可以因为放置T形管在腹腔内拉得过直，术后腹胀或咳嗽可使T形管脱出胆管外，引起胆漏。 T管脱出距手术时间越短，其严重性越大。5-7天内窦道未完全形成，T管脱出后胆汁漏出在肝下间隙积聚或发生胆汁性腹膜炎，宜尽早腹腔镜下或开腹手术，重置T形管并充分引流腹腔；7-10天后窦道已形成完全，T形管脱出，只要窦道不破裂，保持瘘道引流，严密观察下保守治疗，一般不会发生严重后果，若窦道不牢固破裂出现腹膜炎或胆汁积聚，宜开腹手术。
在临床无论开腹还是腹腔镜手术，术后1—2月内术后拔T形管后出现胆漏、胆汁性腹膜炎，均有报告。产生因素可能是多方面的：
②有大网膜切除史，或大网膜已与腹腔内其他部位产生粘连
正确拔T管方法：
①拔管前开放T管引流胆汁半小时以上。
②拔管前嘱患者用力咳嗽，尽可能使胆道内胆汁排出，避免胆道高压。
③拔管时应以一手压住T形管腹壁，慢慢向外用力拔出T形管，以免引起T形管在腹腔内形成的纤维组织窦道拉断或破裂。
④拔管后平卧休息1—2小时。
拔T形管引起胆漏，只有及时重新置管通畅引流，同时抗感染治疗，一般可以保守治愈，无需再手术。
腹腔镜胆道探查、胆囊切除本身也具有潜在的危险，如处理不当，可造成多种严重的并发症，其中包括：1．术中术后出血。防治关键在于术中严格掌握胆总管切开的位置和精细的操作。
2．胆漏。防治关键：避免胆总管的损伤和缝合胆总管的精细技术。
3．胆道狭窄。防治关键：严格掌握适应证，精准缝合胆总管，防止胆管热损伤。
4．胆道残留结石。防治关键：术中取尽结石，术后拔出T管前造影及应用胆道镜经T管胆总管取石。
5．腹腔感染。防治要点：防止胆汁溢入或漏入腹腔，放置腹腔引流，术后抗感染。
7．气腹相关的并发症。防止措施：适当的腹腔气压，手术完毕时放尽气腹。
随着技术熟练程度的增加，上述并发症发生几率显著极低。
任何一种技术都有其存在的合理性与和固有的局限性，必须结合患者的具体情况选择适用，方能达到最为理想的效果。
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