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【肝胆外科腹腔镜篇】胆肠内引流术

发布时间:2023-04-03

胆肠内引流术是治疗胆道疾病和胃肠道疾病的常见术式,在一百多年的临床应用中,胆肠内引流术式不断改进,同时也随着人们对胆道和胆胰汇合部结构及其功能的深入研究,对手术方式的选择及其利弊也有了更深入的认识。

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肝内胆管结石手术时,在清除结石、解除梗阻、切除病灶的基础上,有时还需进行胆管空肠吻合术,即胆肠内引流手术,以建立通畅的胆汁内引流通道。该手术的作用有:①肝胆管狭窄切开或整形后预防再狭窄(因为狭窄胆管切开整形后,若原位缝合必将导致术后再度狭窄)。
  目前,常用于肝胆管结石与狭窄的胆肠内引流术有:胆管空肠吻合术;间置空肠胆管十二指肠吻合术;间置空肠胆管空肠吻合术。胆肠内引流术是治疗肝内胆管结石及狭窄的方法之一, 使用合理其术后疗效明显,选用不当则反而加重症状。
  因此,必须强调在结石未清除、狭窄未纠正之前,施行任何方式的内引流术都是不妥的。




胆管的切断
通常在肝总管水平切断。一般以胆囊管上游或肝右动脉作为术中标记。从胆管血运和手术操作来讲,胆管断端靠近胰腺无太大意义。一口气锐性切断胆管,此时一定要注意胆管残端(多于3点、9点处)有无动脉出血和胆汁的性状。没有动脉出血时要追加切除。若有脓性胆汁要冲洗胆管。之后,用电凝或缝合进行最小限度的止血。即便手术视野较深,胆管背侧剥离5mm就足够了,进一步的剥离可能会影响胆管的血运。使用不影响视野的钳子(哈巴狗钳等)夹住断端,防止胆汁污染视野。间断加以开放,防止术后肝功能障碍。


空肠的准备
将空肠断端从结肠后方上提,注意不能有张力。有时会出现小肠系膜紧绷从而影响上提空肠的静脉回流的情况。在这种情况下,随着时间的增加,上提空肠会出现水肿,继而难以吻合,这点值得注意。特别是在保留第一空肠动静脉(即保留了空肠系膜起始部)且牺牲的空肠太短的情况下容易发生。
吻合操作术中,空肠的口径经常会扩大,因此空肠的开口应比胆管口径要小。尽管可以直线切开,但粘膜向外翻出,吻合的时候比较麻烦。笔者喜欢使用将空肠壁全层椭圆形切除的方法(图1)。另外,可用6-0的PDS线全层缝合数针加以固定空肠前壁,这种方法也很有效。

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图1 肠壁的切开
在空肠浆膜层呈直线切开,其口径应比胆管小些,向上提起粘膜并切除少许,使其和开口大小一致,防止操作过程中粘膜翻露影响视野。


胆管空肠后壁吻合
缝合线用5-0PDSⅡ,针用C-1(13mm)的双头针。缝合的边距大致为胆管侧2mm,空肠侧3mm;针距约2mm。注意进针要均匀,并保证缝合了胆管全层和空肠全层。为扩大吻合操作空间,可用S拉钩将肝门部挡开,并通过弯血管钳将其固定在悬吊拉钩上。这样可解放第二助手,便于适时吸引、使用镊子帮助显露视野等。第一助手使用镊子显露视野以方便术者运针,同时配合提线。
从胆管左侧(对术者而言是深部)开始。手术线的一端用钳子夹住作为支持线,然后由胆管向空肠侧运针(外内-内外)。这一针缝完后,仅挨着它由外向内进针(缝胆管后壁)。原本圆形的胆管被牵拉变形,保持这样的状态从左侧开始小心缝3针左右。这是最难缝合的地方,此时胆管和空肠相分离,空肠侧按由内向外的顺序运针,胆管侧则是按由外向内的顺序运针。约3针后,一边使空肠和胆管相互贴近,一边牵拉缝线使之有张力。如果张力不够就会松弛,之后再来补救就很困难。然后按通常的方法,从空肠的内外向胆管运针(图2)。从左侧(深部)开始向右侧(眼前)均匀运针,同时密切观察胆管和空肠的口径差,微调间距,这样缝到右壁时口径差就没有了。到胆管右侧边缘时运针比较困难,按胆管外-内向空肠内-外的顺序运针,在直视下(观察管腔)缝过右侧缘。此时将缝线从空肠外引出后再次收紧,并用钳子夹好,借其重量牵开备用。

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图2 后壁吻合
A.在本法中,左侧(深部)是最难缝的。在此按血管外科领域中常用的降落伞式的缝合方法可靠地运针
B.缝合约3针后使胆管和空肠紧贴。适度收紧以避免缝合不全,这是非常重要的
C.按通常的从空肠向胆管的顺序运针


肝管空肠前壁吻合
下一步将从胆管左侧边缘向外引出的针线进行缝合。正手操作,按从空肠向胆管的顺序即外内-内外用针,朝向胆管右侧。最后1~~2针因难以观察腔内,操作时可不用提起后壁。与右侧缘的缝线结扎,完成吻合。只使用一根线、结扎一次便完成了吻合(图3)。
为帮助均匀运针,可在右端挂一支持线,便于胆管、空肠的进针点和出针点。后壁缝合后可与该支持线结扎。缝合时在吻合口正后方放置一纱布,若有明显的胆汁沾染,必须在后壁追加缝合。胰肠吻合前先吻合胆管时,可将空肠向左右或向上翻转,在直视下观察后壁。现在一般都不在胆管内插入导管。

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图3 前壁吻合

A.缝合后壁时,最后将线向空肠外引出,夹上钳子牵引备用
B.用左端的支持线由空肠向胆管行针
C.缝合前壁时,最后将线向胆管外引出,和后壁的线进行结扎,吻合结束

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囊肿上段周围血管密布,危机重重,仔细剥离血管

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胆肠吻合难度大,吻合堪比绣花

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囊肿全貌

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在胰腺组织中分离囊肿,完整切除

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胆肠吻合,10号T管支撑

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手术切口



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