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【肝胆外科腹腔镜篇】脾功能亢进

发布时间:2023-04-19




导读



脾功能亢进症(hypersplenism)简称脾亢,是一组综合征,许多疾病可以引起脾功能亢进,其中以各种不同原因引起的肝硬变最为多见,如肝炎后肝硬变,血吸虫性肝硬变、门脉性肝硬变等;其次为慢性感染引起,如疟疾等;而血液系统中的遗传性球形红细胞增多症,自身免疫性贫血,原发性血小板减少性紫癜等疾病也可引起脾功能亢进。

脾功能亢进致使吞噬和破坏血细胞的功能增强,脾窦内滞留更多的血细胞致外周血细胞减少,门静脉压力 、脾动脉血流量 、脾及门静脉直径 、肝静脉楔压 升高,肝动脉、肠系膜上动脉血流量减少。临床表现为脾脏肿大,一种或多种血细胞减少,而骨髓造血细胞相应增生。

目前,针对肝硬化脾功能亢进的治疗临床多选择脾切除术和部分性脾栓塞术

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脾功能亢进可分为原发性和继发性两种

1原发性脾功能亢进:

原发性脾亢是指原因不明的脾功能亢进,由于诊断学的进步和现代医学的发展,一些过去认为是原发性的脾功能亢进,现已经找到了病因。因此,真正的原发性脾功能亢进越来越少。原发性脾功能亢进的诊断,必须排除引起脾脏功能亢进的其他所有器质性疾病。因此,此病的诊断是一个排除性过程。

2继发性脾功能亢进

继发性脾功能亢进是由一组疾病引起的脾功能亢进。包括感染性疾病如疟疾、伤寒和血吸虫病等、肿瘤如淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病等、充血如各种原因(主要肝硬化)引起的门静脉高压症等。另外,许多造血系统疾病和免疫性溶血性贫血等也导致不同程度的脾功能亢进。


症断标准

一,脾脏肿大,肋下未触及脾者,b超检查可以供参考。

二,外周血细胞减少,其中红细胞、白细胞及血小板可单一或同时减少。

三,增生性骨髓象。
四,脾切除后可以使外周血象接近或恢复正常。
脾功能亢进脾切除的指征:
一,脾大显著,造成明显的压迫症状。
二,严重的溶血性贫血。
三,相当程度血小板减少及出血症状。
四,粒细胞极度减少,并有反复的感染史。

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脾亢的治疗

关于治疗方面,也分为原发和继发性治疗, 继发性脾功能亢进主要是治疗其原发病,脾功能亢进的临床表现大多可得到缓解,很少需要行脾切除,原发性脾功能亢进的诊断一经成立,应行脾切除术,疗效明显,激素治疗往往无效。


最后必须强调的是,脾肿大并不一定伴有脾功能亢进,如脾囊肿、脾肿瘤等,反之,与脾肿大同时存在的各类血细胞减少,并不一定由脾肿大引起,此时应首先明确真正的病因。

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1外科分流术和TIPS


分流术主要包括门腔静脉侧-侧分流术、肠腔静脉侧-侧分流术等。分流术可以降低游离门静脉压力、预防门静脉血栓的形成,但术后肝性脑病的发生率高。TIPS术近年有代替外科分流的趋势, TIPS可以有效降低门静脉压力,降低食管胃底静脉曲张的出血风险,但其对脾功能亢进的治疗效果还有待明确。支架内血栓和肝性脑病是TIPS最常见的并发症。


2脾切除


开放脾切除已成为标准的治疗脾功能亢进方法。最近,腹腔镜脾切除术已用于脾大脾亢患者。在一项对照研究中,一半患者接受开放性手术,一半患者接受腹腔镜手术。手术时间相似,但开放性脾切除患者的失血明显较多,腹腔镜手术缩短了住院时间,且麻醉简单。术前平均血小板计数和白细胞计数分别为40 000/μl和3000/μl,两组均在脾切除术后上升至正常范围。脾切除的主要问题是脾门静脉血栓形成(PVT)。一项纳入了25例接受腹腔镜脾切除术肝硬化患者的研究中,9例(36%)患者发生了PVT。术后一周之内的最大风险的发生PVT,接受抗凝治疗,PVT的发生率可下降到4%。

3

部分脾栓塞


部分脾动脉栓塞术与热消融术原理相似,可使局部脾脏坏死,减少脾脏回流血量。这个过程通常通过介入来执行,在脾动脉中放置导管,然后重复注射栓塞颗粒直到脾脏血流量减少约50%。脾梗塞的程度达脾体积的50%~70%。血小板和WBCs与脾栓体积成正比。当栓塞体积>50%时,血小板和WBCs计数可以恢复到正常水平。当栓塞体积≤50%,血小板和WBCs变化不大。经过长时间的随访,计数趋于回落到初始范围。80%的患者在术后出现发热和腹痛,住院2周的情况并不少见。


一项随机试验比较了脾栓塞(PSE)和开放脾切除的治疗效果,结果显示,脾切除术对血小板和白细胞的上升更明显。栓塞组和脾切除组的PVT发生率分别为5%和15%,死亡率没有差异。一项非随机试验报告将总脾动脉栓塞与局部栓塞进行了对比,该报告共61例患者,其中27例接受了总脾动脉栓塞,34例接受了局部栓塞。结果显示,接受局部栓塞的患者出现更多的并发症,两种方案的血小板计数和WBC相似。作者总结认为脾脏总动脉栓塞是首选的方法。

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脾栓塞前造影

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脾栓塞后造影

关于脾切断流的原理

1可以预防上消化道致命再出血


门脉高压症患者由于门静脉高压,引起门静脉血流向贲门反流,贲门周围血管长期高压也逐渐曲张,是出血的主要原因。贲门周围血管离断,去除了反流的因素。预防致命大出血。

2去除脾亢引起的血小板减少,增加机体抗凝能力。


脾是去除衰老血细胞包括血小板的清道夫,脾大脾功能亢进,会造成血小板过度清除。血小板是止血的关键物质,

3纠正贫血


由于脾功能亢进对红细胞的过度清除,超过红细胞的产生能力,出现贫血。贫血会引起一系列的身体危害。

4可以改善肝脏功能,纠正凝血


断流术不像分流术,会减少入肝血流,引起肝脏的营养和氧气供应减少。反而会增加肝脏的血流,减缓肝脏的纤维化过程。



手术步骤

目前腹腔镜脾脏切除根据入路分为:前入路、后入路以及前后联合入路。我们常规采取前入路,如下图:

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1

切口选择

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2脾结肠韧带分离


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3

脾肾韧带分离


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4脾肾韧带分离


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5

脾蒂切割闭合


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6

贲门周围血管离断术


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7

脾脏取出



小切口取出脾脏,放管引流。结束手术。

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术 后

1.手术结束后,一般可直接回普通病房或在外科重症监护病房观察一天;

2.脾切除术对腹腔内脏器(特别是胃)刺激较大,胃管是经由鼻孔插入胃内,主要作用是引流胃内消化液,防止术后发生胃扩张,预防呕吐,如果手术后每天引流液不多,可待肠道功能恢复后(排气)拔除;

3.尿管是置于膀胱内用于引流尿液,通常在术后第2-3天拔除;

4.腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出,请每天记录引流量和颜色,正常为少量淡红色或淡黄色液体,我们通常建议在恢复饮食后拔除;

5.建议您早期下地活动,一般建议在术后第2-3天可开始,可以改善血液循环,预防血栓形成,促进胃肠道功能恢复;

6.患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼,同时使用雾化吸入装置,以预防肺不张和肺部感染;

7.伤口通常在术后第3天换药,如有异常出血渗液,请告知医护人员;

8.术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗;

 9.通常在拔除胃管后可开始经口进食,最初可从饮水开始,然后逐渐改为流食、半流食,直至普通饮食;

10.如果最开始没有明显食欲,可以在医嘱下服用肠内营养液;

11.如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食,少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食,甚至有可能重新留置胃管;

12.少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间),通常在3-5天内缓解;

13.多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降,这种情况在一段时间内不会缓解,但在出院后应争取增加体重;

如果出现下述情况需及时联系医生或护士:

1.切口红肿或有液体渗出;

2.引流管液体有颜色改变或引流量大增时;

3.腹痛加重或出现新的疼痛症状;

4.恶心、呕吐、腹泻;

5.持续便秘2-3天以上;

6.其他新发或不能解释的不适症状。


出 院

当恢复正常饮食,肠道功能正常,没有合并症出现,以及无明显不适即可考虑出院,出院前医生会给你出院建议,开出院后需要服用的药物,护士会和您核对药物,出院时间一般为术后2周左右。


特殊注意事项

 1.术后最常出现的不适症状是食欲不振,腹胀,易饱感,这种情况会随着时间而不断改善,请少食多餐,不要担心体重恢复慢,最重要的是保证每天的营养均衡,要摄取足够热量来预防体重进一步下降;

2.应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物,细嚼慢咽,吃清淡易消化的食物,忌饱食、硬食,脂肪摄入量要加以限制,尤其是一次不能吃太多动物脂肪,忌过冷食物,满足蛋白质供应,经常吃瘦肉、蛋、鸡、鱼、乳品、豆制品等,含铁食物以满足造血需要,如动物肝脏、血、瘦肉、蛋类、绿色蔬菜等。餐后不宜过量运动;

3.另外常见的不适症状是在术后6-8周容易疲劳,部分是手术原因,部分是因为术前体重下降,会随着时间改善,可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳;

4.在家休养期间,仍会感到伤口疼痛,如果需要可服用止痛药物,但止痛药物的副作用之一是导致便秘,应多饮水和进食粗纤维食物以预防;

5.体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状,步行是最佳方法,在进行其他更剧烈运动之前请咨询医生,在锻炼时不要过度,有规律的生活,保证充足休息和睡眠;


声明:图文摘自肝博士、中西医肝胆微创、普外二区微创腔镜。本文重在医学知识普及,不求任何经济效益,如有侵权,及时联系我们。