【妇科腹腔镜篇】4K腹腔镜下子宫穿孔修补术

子宫穿孔是妇科较为严重的并发症，最常见于清宫、宫腔镜等需要宫腔内操作的手术，但又不限于宫腔操作。那么，导致子宫穿孔的罪魁祸首究竟都有哪些?遇到子宫穿孔又如何处理呢?

子宫穿孔原因

1、子宫因素：子宫位置改变(过度后倾，贴近肠道)、解剖结构异常(如子宫畸形、子宫肌瘤及宫腔粘连等)。

2、宫颈因素：宫颈狭窄，宫颈结构异常(如双子宫、单宫颈)或瘢痕形成(如锥形活组织检查所致)。

3、阴道因素：绝经期阴道萎缩和狭窄。

4、全身因素：妊娠期、哺乳期等子宫过软、绝经状态及长期服用避孕药;剖宫产后，尤其是术后有感染者;反复多次人工流产病例或两次人工流产间隔很近。

5、操作因素：术前对子宫大小、方位不明确;手术操作不够稳、准、轻，又未能认真遵守操作规程。或者腹腔镜手术放置举宫杯、应用电器械等。

6、子宫或生殖道有恶性肿瘤。

扩宫及刮宫或吸宫是子宫穿孔最常见的原因之一，常发生于人工流产、清宫及诊刮时，腹腔镜手术中放置举宫器时也可能发生宫腔探针或举宫器穿孔。

既往宫腔操作史、哺乳期人流或清宫、瘢痕子宫、子宫过度倾屈、子宫畸形（双子宫、子宫纵隔）、葡萄胎清宫均是清宫时发生子宫穿孔的高危因素，绝经时间较久的诊断性刮宫也易发生子宫穿孔。

在所有宫腔镜手术并发症中，子宫穿孔并发症发生率最高，约 1%～9% 不等，宫颈狭窄、既往宫颈手术史（宫颈锥切、激光治疗等）均可能导致子宫显著后倾、后屈而发生穿孔。

绝经后萎缩性子宫及扩宫力量过强、宫内视野不清、膨宫压力过高、行电切手术时缺乏超声监护等均是导致子宫穿孔的危险因素。

手术器械剪刀穿孔

宫内节育器放置或取出最严重的潜在并发症是子宫穿孔，发生率为 1/350～1/2500，其中 85% 穿孔不影响其它器官的正常功能且无任何临床症状，15% 的穿孔可能导致直肠狭窄、直肠穿孔、膀胱瘘、尿道瘘等严重并发症。

常见的有累及浆膜层的完全性子宫穿孔和浆膜层保持完整的不完全性穿孔，以及累及邻近肠管、大网膜等复杂性子宫穿孔。子宫畸形、哺乳期及瘢痕子宫上环以及取环距离绝经间隔过久均是节育器穿孔的高危因素。

子宫穿孔的常见原因

• 如探针穿孔，阴道超声可见肌层细条状稍高回声，浆膜层局部回声不连续；

• 如吸管穿孔，腹部超声可见穿孔处肌层呈管道状不均质回声，近端与宫腔相通，远端穿透肌层。

① 子宫穿孔的处理主要取决于穿孔有无造成明显的腹腔内出血及肠管和其它脏器损伤。一般来讲，在发现穿孔时应立即停止操作。

② 对于生命体征平稳，穿孔部位远离子宫血管或穿孔的面积不大、无大血管及肠管损伤可能情况时可采用严密观察患者生命体征及腹痛与阴道流血情况、动态监测血红蛋白变化及促宫缩、预防感染的保守治疗方案。

③ 对于生命体征不平稳或腹痛及阴道流血症状体征明显者或可疑子宫血管损伤造成阔韧带血肿或腹腔内出血或有肠管损伤可能者则应行腹腔镜或剖腹探查明确诊断后止血、去除嵌顿的组织后修补穿孔。

④ 对于恶性肿瘤或胎盘组织侵蚀子宫肌层组成造成的病理性子宫穿孔可选用子宫动脉栓塞治疗后修补，出血较多无法保守手术时应切除子宫。

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