【胸外科胸腔镜篇】4K超高清胸腔镜下肺叶切除术

发布时间：2023-11-13

对于有些肺病患者，医生可能会建议行肺叶切除术（lobectomy）。

早期肺癌的首选治疗方式是手术是切除，而手术必然导致创伤。传统开胸手术由于切口大，创伤严重，术后恢复慢，部分患者甚至并发术后功能障碍，为了减少手术创伤，外科医生在不断进行各种尝试和探索。直到20世纪90年代初，由于内镜技术在肺癌外科手术中的应用才使手术创伤大大减少。将内镜置入胸腔内，通过成像系统将胸腔内的情景真实地转播到显示屏幕上，医生只须在患者身体上打3~4个小孔，用特制的手术器械，根据显示屏幕的影像即可完成手术，这就是电视胸腔镜辅助下的胸外科手术（VATS）。随着技术的进步，除了多孔VATS之外，双孔电视胸腔镜肺癌微创手术（单操作孔肺癌微创手术）也逐步普及临床：在人体上打两个孔，一个空直径1cm左右，用于放置电视胸腔镜，另一个孔长度约3 cm左右，用于手术器械进出，通过该孔切除病肺组织（图1）。

图1

自从2010年第一次使用单孔视频辅助胸腔镜手术（uVATS）行肺叶切除术以来，该技术的应用在世界范围内不断扩大。与多孔入路相比，单孔有一系列的益处，例如直接的视野、更好的肺部暴露、符合人体工程学的器械、术后疼痛更少、术后恢复更快、住院时间更短以及有助于更早地实施辅助治疗（图2）。

图2

切口位置：

对于任何肺叶切除术的一般经验是在腋中线和腋前线之间的第5肋间选择切口。这个位置允许外科医生以一个小角度接近肺门，便于手部器械沿纵轴方向操作。当切口过高时，手术轴过于接近进肺门。虽然解剖不是问题，但缺少角度意味着手部器械不能绕过血管，而是推到后面的肺门结构上。如果切口太低，轴为吻合器提供了一个很好的角度，但切口远离肺门，器械操作路径非常狭窄，使仪器操作变得复杂（图3）。当进行上肺叶切除术（右利手医生行右上叶切除术，左利手医生行左上叶切除术）和可行袖状切的中央型病变时，建议使用第四肋间间隙，因为这样可以更好地暴露和处理。

图3:切口的位置

理想的位置：第五肋间的切口允许外科医生以一个小角度接近门部，便于手部器械沿纵轴方向操作。切口位置过高：当切口过高时，操作轴直接进入肺门。虽然解剖不是个问题，但缺少角度意味着手部器械不能绕过血管，而是推到后面的肺门结构上。切口位置太低：如果切口太低，轴为吻合器提供了一个很好的角度，但切口远离肺门，器械操作路径非常狭窄，使仪器操作变得复杂

靠前侧的切口位置自然地提供了肋间空间的最大开口，从而能允许使用更多符合人体工程学的器械，并减少术后疼痛。在左侧手术时，切口应稍微偏外侧，以尽量减少心脏跳动的干扰。切口的大小取决于外科医生的经验，通常为3-4厘米长。在学习过程中，它不能太大（不超过6厘米，因为镜头和器械失去支撑点）或太小（不小于3厘米，以避免镜头和仪器之间空间太小）。切口采用保留肌肉的技术：开放前锯肌，不切断其纤维，肋间肌与下肋骨上缘分离，保留肋间蒂。为了防止术后皮下气肿，肋间间隙不宜扩大。

对于肥胖患者和袖状切除术，使用伤口保护器可以方便地防止肿瘤复发，强烈建议在学习曲线期间使用。外侧上涂抹的润滑剂有助于镜头和仪器的进入，并减少它们之间的摩擦。内侧可能会限制器械的角度，所以在胸壁粘连的情况下，最好在插入保护套之前，先松解离切口近的部分。在没有伤口保护器的情况下，可以在手术单上缝上两侧软组织，以拉动软组织，保持切口张开，否则胸腔内抽吸会使肺部充气，阻碍手术。如果伤口或其周围由于附近粘连而不是完全无血的，在镜头和切口之间放置纱布也是有帮助的，以防止血液滴到镜头上。

必须使用取物袋在不接触切口边缘的情况下取出所有样本。对于淋巴结这样的小标本，手术手套是降低成本的一种替代方法。为了取出大样本，Sihoe等人描述了一种简单的技术，即在前方切开1根肋骨，以打开肋间间隙，避免使用肋骨扩张器。简单的8字形缝线就足以固定肋骨。手术结束后，通过单孔放置一根胸腔引流管，通常位于切口的后部。建议仔细闭合，以避免存在层间间隙，并防止沿胸腔导管的皮下气肿。

医生如何作出肺叶切除术是最适合患者的肺癌手术的决定？医生建议肺癌手术时考虑几个因素：