【胸外科胸腔镜篇】4K超高清胸腔镜下憩室切除术

食管憩室(diverticulum of oesophagus)系指与食管相通的囊状突起。其分类比较繁杂。

按发病部位可分为：咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室。

根据其发病机制不同又分为：牵引性、内压性、牵引内压性憩室。

根据憩室壁的构成可分为：真性憩室(含有食管壁全层)和假性憩室(缺少食管壁的肌层)。

此外尚可分为：先天性憩室和后天性憩室。

食管憩室的病因与发病机制尚未完全清楚。

咽食管憩室系咽食管联结区的黏膜和黏膜下层在环状软骨近侧的咽后壁肌肉缺陷处膨出而成，又称为Zenker’s憩室，也叫咽囊(pharyngeal pouch)。

上食管括约肌(UES)是由环咽肌、下咽缩肌和食管上端环状纤维所共同组成，其主要功能有：

（1）保持静止状态下食管的关闭，防止食管内容物反流进入咽部，使气管、支气管免受来自食管内容物的侵袭。

（2）阻挡空气吸入食管腔内，防止呼吸引起的食管扩张。

（3）吞咽时立即开放，保证适量的食团迅速通过咽部进入食管。

（4）UES的后壁即下咽缩肌的斜形纤维和环咽肌的横行纤维之间存在着一个缺乏肌层的三角形薄弱区，在吞咽时LES未能协调地充分弛缓，致使该薄弱区内压急剧增加，导致局部黏膜自薄弱区疝出，形成内压性假性憩室。

食管中段憩室多发生于气管分叉处的食管前壁和前侧壁。

其形成与邻近气管、支气管淋巴结炎症、瘢痕收缩有关(尤其是结核性炎症)，致使食管壁向外牵引而形成牵引性憩室。

膈上食管憩室确切的病因不详，常与贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛、膈疝、Barret食管并存，可能与先天性发育不良或食管运动功能障碍有关。

手术操作要点：无论开放手术还是腔镜手术，入胸后首先切开病变上下的纵膈胸膜，游离出食管；暴露出憩室。

如果憩室开口于远侧，可以向近侧牵拉憩室底部，完整显露憩室与食管的关系，从基底部切除憩室，缝合食管切口，包埋纵隔胸膜。

对于牵引型憩室，切开纵隔胸膜后游离食管憩室周围粘连组织，如果憩室较小，松解黏连后憩室多可以缩回，然后将食管肌层包埋几针即可。

如果憩室较大，也可切除多余的囊壁。

近年来切割缝合器的使用，大大简化了手术操作。但需要注意的是要留足充余的食管壁保证缝合后食管腔不至狭窄。

对于囊袋型憩室，在充分游离囊袋、暴露好食管后使用切割缝合器将憩室囊袋切除即可。

图示：照片显示手术伤口及器械

图示：手术过程。A 解剖憩室颈部；B 切割憩室；C 缝合覆盖食管肌层；D 缝合纵隔胸膜。

图示：手术结束。A 术后手术切口；B 切除憩室标本；C 术后食管造影。

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