【胸外科胸腔镜篇】4K超高清乳糜胸手术

发布时间：2024-02-26

乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸导管为体内最大的淋巴管，全长约30~40cm。分两部分，一是原发病表现；一为乳糜胸本身症状。创伤性胸导管破裂，乳糜液溢出迅速，可产生压迫症状，如气促、呼吸困难、纵隔移位等。疾病描述乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸导管为体内最大的淋巴管，全长约30~40cm。乳糜胸虽然罕见，但却是胸外科的一个巨大的难题，因为它可导致免疫功能低下、肺炎，死亡率高达30%。　

定义及分类

流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内称为乳糜胸。其发生与胸导管的损伤或闭塞有关。根据病因可分为原发性乳糜胸和创伤性乳糜胸（表 1）。

创伤性：手术后乳糜胸是外伤性乳糜胸最常见的类型。多为胸腔手术中误伤，尤其在食管切除术后，以及肺癌切除伴纵膈淋巴结清扫或整块切除。此外，可见于心脏、主动脉、纵膈及交感神经手术。偶见于反复曲张静脉硬化剂注射，或经腰主动脉造影术后，颈淋巴结清扫术、中心静脉插管术后。创伤性乳糜胸 20％为外伤所致，当颈、胸或腹部出现穿透伤时，可直接撕裂胸导管。钝性伤，如剧烈咳嗽或胸导管牵拉等，也可致胸导管破裂。先天性：先天性的淋巴管扩张导致的双侧乳糜胸，这种情况极为少见。梗阻性：当胸腔内或腹膜后间隙出现肿瘤，压迫或浸润胸导管时，使胸导管发生梗阻，导致其近端及侧支通道破裂，使乳糜液流入胸腔。50％以上为肿瘤所致，其中淋巴瘤引起者占该比例的 70％。其他因素还包括静脉血栓、肺淋巴管肌瘤病、转移癌灶、淋巴结炎及感染，如结核、丝虫病等。

非手术治疗

对于有症状的乳糜胸，首要应行胸腔闭式引流以缓解肺压缩性呼吸窘迫导致的胸腔内高压。对于日引流量小于 500 ml 的乳糜胸可行保守治疗，包括

1. 膳食管理：减少口腔及肠内脂肪摄入以减少乳糜液的产生和药物治疗，常用药物为奥曲肽与生长抑素，其可抑制生长激素，胰高血糖素、胰岛素的分泌及淋巴管排泄。

2. 胸膜固定术：可单独使用或者结合胸导管结扎术治疗难治性乳糜胸。常用的胸膜固定药物包括四环素、诺环素、博莱霉素、OK-432、聚维酮碘与滑石粉。

手术治疗

1. 胸导管结扎术：4K超高清胸腔镜辅助（VATS）或开胸直视下直接结扎胸导管可有效治疗乳糜胸。若多部位发生乳糜漏或乳糜漏部位不能确定，可直接结扎主动脉裂孔近端的胸导管。

2. 胸腹分流术：主要用于处理难治性乳糜胸，包括 Denver 胸腹分流术和选择性被动 LeVeen 胸腹分流术，放置的胸导管分流器可将乳糜液引流至其可被吸收的腹腔。已有大量文献证明此法可有效治疗全肠外营养患者的乳糜胸。但因其并发症较多（包括分流闭塞、纤维蛋白凝块、感染、皮肤糜烂、气腹等）故需慎用。

3. 胸导管经皮栓塞术：可用于治疗已经确认乳漏位置的难治性乳糜胸。使用微导管连接胸导管并使用金属线圈进行栓塞治疗，虽然在技术上存在很大难度，但 67% 的置管成功率和高达 90% 的治愈率使其在乳糜胸的治疗领域有良好的前景。基于以往关于治疗乳糜胸文献的数据，图 1 提供了乳糜胸治疗方法的「理想」选择标准

乳糜胸常见并发症包括：

乳糜液，即含有脂肪和蛋白的液体，多为乳白色，当其凝固堵塞引流管时，乳糜液压迫胸腔致使原来症状加重。胸导管结扎术后，因导管破裂，导致乳糜液溢出，乳糜瘘加重。

外科胸腔镜胸导管结扎手术指征

手术治疗被认为是指：

●大于1000-1500mL。每天排出乳糜

●5个治疗日排出量高达1000毫升/天

●泄漏持续超过2周（100毫升/天>2周）

●出现临床恶化，例如营养不良或代谢问题乳糜

乳糜胸手术治疗

重点是禁食，进食任何东西，都可增加淋巴回流的量，增加漏口的流出量，是漏口长期不愈。

在采取手术治疗之前，最多保守治疗14天，在此时间段内，25-50%的漏口可自行愈合，其余需要外科治疗。如果每天引流量大于500ml，且已2周以上，即表明必须手术治疗，除非存在其它病变。

手术方式：在术前2-3小时经胃管注入100-200ml橄榄油，可以使胸导管充满乳糜，更易于辨认，胃内残留的橄榄油应在麻醉前吸出。另一种方法是在腿部注射1%亚甲蓝，5分钟内可使胸导管染色，并维持12分钟，缺点是其它组织亦可染色。推荐术前30分钟口服全脂牛奶或奶油，手术中胸腔灌入盐水，有助于发现乳糜从胸导管中漏出。

不管是哪一侧乳糜胸，均采取右侧开胸，在膈上结扎胸导管的方法，60%以上的患者，在12到第8胸椎，胸导管只有一根，即40%病人的胸导管尾端是分支结构，因此大块结扎很重要，可避免漏掉较大的分支。手术采用右前外侧小切口，去除胸膜上的纤维沉着，松解肺韧带，用不可吸收缝线，将奇静脉与主动脉之间所有组织一块结扎，结扎完成后，胸导管与奇静脉、肋间静脉、及腰静脉之间细小的吻合支很快代偿性建立侧支通路。

恶性肿瘤引起的乳糜胸应予以放射治疗，促进胸导管和淋巴管瘘孔的闭合。