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【普外科腹腔镜篇】肝囊肿开窗术

发布时间:2022-04-11

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腹腔镜肝囊肿开窗引流术用于肝囊肿的手术治疗。肝囊肿是一种常见的肝脏良性疾病,当肝囊肿大于10cm或有压迫症状时需手术治疗。


病因





1.多为先天性原因所导致,由胚胎时期胆管发育异常造成。

2.小部分肝囊肿由创伤和炎症所致。


临床表现





1.囊肿较小者一般无症状。

2.囊肿增大后,可出现肝大、右上腹不适、腹胀、腹部钝痛及腹部包块。

3.合并感染者可出现发热、疼痛。

4.如囊肿出血或扭转可出现急性腹部剧痛。


手术适应症





1.位于肝叶下段表浅而有症状的肝囊肿,直径至少在5cm以上。

2.靠近膈顶部位于肝表面的囊肿,在腹腔镜视野范围内易操作。

3.有症状的多发肝囊肿,其中的大囊肿以缓解症状为主要目的。

4.肝囊肿合并较大的肾囊肿,可同时行开窗术。


手术准备





1. 建立正确的诊断,术前行B超、CT或MRI,了解肝囊肿部位、数目、大小、注意囊肿包膜是否光滑,防治将一些恶性或潜在恶性的囊性病变误诊。

2. 重要脏器的功能测定(肝功能、肾功能、心肺功能、血糖、电解质、凝血酶原及活跃度),乙肝表面抗原和丙型肝炎抗体及HIV检查等。

3.单个较大囊肿尤其有分隔者应常规行肝包囊虫皮试,除外肝囊虫病。



手术操作技术





 一般采用三孔技术完成手术。常规消毒手术野后,先沿脐下缘做弧形切口,置入气腹针,建立气腹。置入为10mm的穿刺套管并经此套管插入腹腔镜,探查肝脏及囊肿情况,观察囊肿部位、大小、、数目等。于剑突下置入10mm穿刺套管作为主操作孔;如病变在右半肝,则在右肋缘下腋前线置入5mm穿刺套管作为辅助;如囊肿位于左半肝,则穿刺点可改在左肋缘下;如果能熟练掌握LC的操作者,也可根据病变位置较灵活选择有利于操作的穿刺点。总的原则是以有利于接近病变和有利于操作为准。若囊肿太大,其他套管难以插入,则可先用PTBD引流管刺入囊内,放出囊内液体,再插入其他套管。


        右肋缘下操作孔置入抓钳,剑突下操作孔置入电凝钩或剪刀,抓钳于囊肿的最低及最薄处抓住囊壁并提起,电凝钩或剪刀切开囊壁一小口,取出电凝钩置入吸引器伸入囊腔内吸尽囊液。待囊液吸尽后再置入,于囊壁皱缩处将囊肿顶部提起,用电凝钩或剪刀将囊肿顶部开窗,其开窗大小依囊肿大小而定,以通畅引流为理想。开窗过程中囊壁的所有出血点应电凝止血,较大的活动性出血也可以用钛夹钳闭,如果囊肿内 液体还有胆汁,表明可能与胆道相通,应转开腹手术,开腹后根据病变的具体情况,选择相应的术式。对于巨大的肝囊肿,当囊肿顶部开窗后,应将腹腔镜延伸至囊腔上方,以显露囊腔内部情况;如发现囊壁有结节状改变,应取囊壁结节活检,并行术中冷冻切片检查;如为恶性病变则需中转开腹,行囊肿切除或肝部分切除。

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       囊壁的开窗不宜太小,过多囊壁的残留仍有持续分泌的功能,太小的开窗可导致引流不畅,加上靠近膈顶部的囊肿,容易被膈肌覆盖粘连,从而使分泌液潴留囊内并形成新的囊肿,这样的例子的临床上并不少见。除了开窗足够大之外,最好以2%的碘酊擦拭囊壁或75%的乙醇溶液灌注冲洗,破坏囊壁上皮细胞,减少囊液的分泌及复发率,而少量的囊液流入腹腔可被腹膜吸收。有时开窗后开始流出清亮液体,随后又有血性液体流出,此多因囊壁水肿充血、血管扩张,开窗减压后,囊壁有血性渗出,此时应尽可能调整视野,设法观察囊腔内有无活动性出血,如有活动性出血,应在腹腔镜下缝合止血;如只是渗血,可用去甲肾上腺素盐水注入腔内,使囊壁血管收缩。此类患者最好在残留腔内放置一引流管,以便术后观察有无继续出血,囊肿开窗后囊壁边缘的止血应当可靠,凡可见的活动出血应一一电凝。


1.    麻醉后,消毒铺巾,脐下作穿刺孔,建立人工气腹,按 3 孔法置入腹腔镜器械;


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2.    探查见肝表面多发囊肿,右肝见巨大囊肿,直径约 20 cm,囊壁表面见纤维化,血供丰富。电凝钩于囊壁较薄处电开,见有无色稍浑浊液体喷出,用吸引器引出囊液共计约 2000 ml。


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3.    超声刀沿囊壁与肝实质交界边缘边切边止血,囊腔内可见明显扩张脉管并可见下腔静脉扑动;囊腔底部可见另一囊肿,予超声刀切除表面囊壁开窗并取出囊壁;胆囊左侧肝实质见多个小囊肿,用超声刀分别切除部分囊壁开窗,囊壁分次取出。


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4.    去除囊肿无肝实质囊壁装入标本袋,经脐孔取出;



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5.    用超声刀取一段带血管蒂大网膜,填塞入肝囊肿腔并用 Hemolok 夹闭固定于囊壁边缘;

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6.    检查囊肿边缘无活动性出血,右腋前置右肝下引流管,剑突下置肝囊肿腔内引流。


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