【普外科腹腔镜篇】急性梗阻性化脓性胆管炎
发布时间：2022-04-11
急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，一般有胆道梗阻的基础。
病因
1
原发疾病多为胆管结石（76.6－88.5％）
2
胆道蛔虫（22.6－26.6％）
3
胆道狭窄（8.7－11％）
4
少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等
病理改变
基本病理变化：胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管腔内充满脓性胆汁或脓液，粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁各层不同程度中性粒细胞浸润。
●胆管梗阻及胆管化脓性感染。
●近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性胆汁胆管内压↑。
●主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种40％，两种40％，三种以上20％）。
临床表现
01
Charcot三联征
起病急骤、发展迅速，典型表现为腹痛、寒战高热、黄疸（基本表现和早期症状）。
02
Reynolds五联征
病情加剧则出现感染性休克、神志改变。
03
肝内胆管梗阻并感染
腹痛轻，一般无黄疸，寒战高热为主要临床表现，可出现感染性休克。肝不对称肿大、肝区压痛和叩痛，胆囊无肿大。
04
肝外胆管梗阻并感染
具有典型的Charcot三联征或Reynolds五联征。右上腹或剑突下压痛、肌紧张，肝对称性肿大、肝区叩痛，可有胆囊肿大。
ACST分级标准
1级—单纯ACST,病变多局限于胆管内，以血毒症为主，血培养阳性较少，且为一过性。
2级—ACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。
3级—ACST伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量释放，仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。
4级—ACST伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表现。
术前准备
广谱足量抗生素
纠正水、电解质紊乱
恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供
降温，支持治疗
手术治疗
微创内窥镜治疗已被证明是安全有效的。疗效上和传统开放手术无明显差别。在老年病人、难以耐受手术病人上有优越性，成为首选。
首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效，如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。
①胆总管切开取石+T管引流术;
②胆总管切开取石T管引流+胆囊切除术;
③胆总管切开取石T管引流+胆囊造瘘术。
胆总管切开减压加T管引流T管目的;
①引流胆汁、残余结石和减压。
②支撑胆管，防止胆总管切口瘢痕狭窄。③经T管溶石和造影。
T管拔管指征:
术后10左右予T管造影显示肝管、胆总管及十二指肠通畅，再予夹管观察1~2天，观察无腹痛、腹胀.发热，黄疸减轻，大便颜色变深，可拔T管。
留置2周后，其周围可形成坚实的纤维窦道,拔管后一般不会有胆汁漏。若留置T管期间出现腹痛、腹胀.发热，则很可能为胆漏,需进一步诊治。
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